公共场所卫生许可申请表.docx

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1、公共场所卫生许可申请表申请人：申请日期：辽宁省卫生和计划生育委员会填写说明1 .本表适用于公共场所卫生许可申请。2 .本表须使用黑或蓝黑色钢笔或签字笔填写，要求书写规范、字迹清晰、纸面整洁，不得空项、涂改，空白处以“无”字填写，内容真实、完整、清楚、不得涂改。3 .使用A4规格纸张打印（图纸可以使用A3规格），打印内容标题用宋体字2号字、正文用仿宋体3号字，复印材料要求纸面清晰并与原件完全一致，按申请材料目录排序。4 .申请材料原件应当逐页加盖申请单位公章，或者加盖骑缝章。申请单位经济性质注册地址法定代表人（负责人/业主）经营地址单位电话建筑面积员工总人数从业人员数卫生管理部门卫生管理人员职务

2、统一社会信用代码设计审查认可书号联系人电话申请许可事项新办口延续口变更口补办原卫生许可证号申请许可项目申报材料目录（按申请许可事项准备相应材料）新办 卫生许可申请表 法定代表人或者负责人身份证明。委托他人办理的，还需提交授权委托书和受委托人身份证明 公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图 有资质的检测机构一年内出具的公共场所卫生检测或者评价报告。使用集中空调通风系统的，提交集中空调通风系统竣工图纸、有资质的检测机构一年内出具的集中空调通风系统卫生检测或者评价报告 公共场所卫生管理制度延续 卫生许可申请表 法定代表人或者负责人身份证明；委托他人办理的,还需提交授权委托书、受委托人身份

3、证明 卫生许可证原件 有资质的检测机构一年内出具的公共场所卫生检测或者评价报告。使用集中空调通风系统的，提交有资质的检测机构一年内出具的集中空调通风系统检测或者评价报告变更 卫生许可申请表 法定代表人或者负责人身份证明（变更法定代表人或者负责人的，提交变更后的法定代表人或者负责人的身份证明）；委托他人办理的，还需提交授权委托书、受委托人身份证明 卫生许可证原件补办卫生许可申请表口法定代表人或者负责人身份证明；委托他人办理的，还需提交授权委托书、受委托人身份证明；工商营业执照复印件遗失公共场所卫生许可证书面说明（加盖公共场所印章）公共用品用具清洗消毒清洗方式：自行清洗：口手工清洗口机械清洗（填设

4、备名称）外送清洗：单位名称（提供委托清洗合同及营业执照）消毒方式：物理消毒：煮沸消毒物品：蒸汽消毒物品：消毒柜消毒物品：消毒柜种类：口紫外线口红外线口臭氧口其它化学消毒：药物名称消毒物品药物名称消毒物品其他方式：名称消毒物品名称消毒物品一次性用品：口茶杯DW口械口剃刀口胡刷口其它公共场所及卫生设施设施名称间数面积（m2）所在位置（楼层）住宿场所客房清洗消毒间储藏间（布草间）洗衣房员工工作问员工更衣间公共卫生间清洁问其他美容美发场所清洗消毒间染发、烫发问从业人员更衣间（柜）储藏间（柜）其他公共浴室休息室储藏问清洗消毒问拖鞋消毒处公共卫生间池浴循环净化消毒装置游泳场所更衣室淋浴间清洗消毒问拖鞋消毒

5、处池水循环净化消毒装置强制淋浴设施强制浸脚消毒池公共卫生间其他影剧院、游艺厅、歌舞厅、音乐厅消毒问公共卫生间其他二博K:图彳览件馆术馆展馆物美馆书商场、书店候M室诊、(,候室车船空调类型口集中空调系统口独立式空调系统（打勾）空调通风系统集中空调系统提供单位:空调场所名称空调场所面积（m2）总制冷量（KW）新风量(m3hA)散热方式风冷口水冷口其他（打勾）新风口离开放式冷却塔、排风口及其他污染源最短距离（m）新风来源口直接来自室外口机房楼道天棚吊顶等间接吸取空气净化消毒装置有口无空气消毒设备名称开放式冷却塔有口无空调风管检查口有口无回风和新风应急关闭装置有口无送风口及回风口防鼠装置有口无预防空气

6、传播性疾病的卫生学评价报告有口无用水来源：口市政直供水口二次供水口自备水源其他（除市政直供水需提交卫生许可）其他情况说明:巾请人承诺：本次巾请填写表格信息和所附资料均真实、合法、有效，复印件与原件一致。如有不实之处，我（单位）承担相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人或者负责人签名:（公章）年月日公共场所建设项目卫生审查申请书申请单位:项目名称:申请日期：辽宁省卫生和计划生育委员会填写说明1 .本表适用于新建、改建、扩建公共场所预防性卫生审查申请。2 .本表须使用黑或蓝黑色钢笔或签字笔填写，要求书写规范、字迹清晰、纸面整洁，不得空项、涂改，空白处以“无”字填写，内容真实、完整、清楚、不得涂改。3 .“项目类别”一栏填写新建、改建、扩建。项目名称负责人申请单位经济性质单位地址电话及邮编工程地址工程起止时间占地面积建筑面积项目类别设计建筑规模总投资（万元）建设用途申报材料：编号材料名称页数卫生设施：其他情况说明：申请单位承诺：本次申请填写表格信息和所附资料均真实、合法、有效，复印件与原件一致。如有不实之处，我（单位）承担相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人或者负责人签名：（公章）年月日