人类精子库申请书.docx

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1、人类精子库申请书类型：口新办（试运行）口正式运行申请单位与医疗机构执业许可证一致（公章）主管部门XX省/市卫生健康委员会或XX大学申请日期年月日山东省卫生健康委员会制填写说明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读人类精子库管理办法和人类精子库基本标准和技术规范和卫生部人类辅助生殖技术与人类精子库校验实施细则。二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。三、本申请书一式1份,所有申请材料应逐页加盖申请单位公章,复印件应与原件一致。请用A4纸反正面复印或打印

2、，并装订成册。四、本申请书应附如下资料：1、市级卫生健康行政部门的正式请示文件（委属（管）医疗机构除外）；2、设置人类精子库可行性报告；3、医疗机构执业许可证（复印件）；4、医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）；5、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）；6、开展人类精子库场所的建筑设计平面图；7、人类精子库将开展的技术业务范围、技术设备条件、技术人员配备情况和组织结构；8、人类精子库操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、随访制度、自查制度

3、、工作人员行为准则等）。申请单位名称与医疗机构执业许可证一致性质综合性医院（）专科医院（）妇幼保健机构（）其它：登记号（医疗机构代码）口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口统一社会信用代码单位地址邮编联系电话传真法人代表联系电话人员情况项目总负责人姓名性别出生年月学历职称职务专业专长执业医师资格专职（）兼职（）电话何时何地开始从事生殖医学专业工作：专业工作简述：人员情况实验室负责人姓名性别出生年月学历职称职务专业专长电话专职（）兼职（）何时何地开始从事生殖医学专业工作：专业工作简述：其他人员姓名年龄学历职称专业执业资格专业培训时间、地点场接待室平方米取精室_间平方米/间所情取精库实验室平方米IR况标本存储及档案管理室_平方米辅助实验室平方米标本存储罐个，可储存标本份程序降温仪套精子运输罐个设液氮保存罐个升/个备怛温培养箱台水浴箱台百级超净台台相差显微镜台情恒温操作台套离心机台电子天平个加热平台台况搅拌机台电子消毒器个纯水制作装置个精液分析设备套冰箱台档案管理专用电脑台其细胞/分子遗传学检查有口无口他生殖免疫学检查有口无口检影像学检查有口无口查常规临床检验有口无口以往开展此项工作情况开始时间：工作量：工作流程图：（可附页说明）医疗机构伦理委员会意见：负责人：年月日医疗机构意见：负责人：（单位公章）年月日所在地市卫生健康委意见：（单位公章）年月日