《早发性卵巢功能不全的临床诊疗专家共识（2023版）》重点内容.docx

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1、早发性卵巢功能不全的临床诊疗专家共识（2023版）重点内容早发性卵巢功能不全（POD是指女性在40岁之前出现的卵巢功能减退,主要表现为月经异常（闭经、月经稀发）、卵泡刺激素（FSH）25U1雌激素水平波动性下降1o根据是否曾有自发月经，分为原发性POI和继发性Po11。不同于正常女性的自然绝经，POI不仅影响患者的生育力、心理健康及生命质量，而且对骨骼、心血管、泌尿生殖系统和认知等神经系统健康造成严重影响1O近期，由中华医学会妇产科学分会绝经学组组织中国绝经专业领域的专家对国内外最新循证医学证据进行深入分析，结合我国的具体情况，制定了早发性卵巢功能不全的临床诊疗专家共识（2023版），旨在为各

2、级医师的临床实践提供指导1一、PO1的相关概念女性卵巢功能减退是一渐进发展过程，与POI相关的另两个疾病状态为卵巢储备功能减退（DOR）和卵巢早衰（POF）1。1 .DOR:指由于卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，导致卵巢功能减退所引起的生育力下降，无40岁以下的年龄限制。常伴有抗苗勒管激素（AMH）水平降低、FSH水平升高及卵巢的窦卵泡数（AFC）减少口2 .POF:指女性40岁以前出现闭经、促性腺激素水平升高（FSH40U/1）和雌激素水平降低，并伴有不同程度的低雌激素症状，是POI的终末阶段1O早发性卵祟功能不全（POI）卵巢早衰（POF,是PO1的终末阶段）卵储备功能减退（DOR）发

3、病年龄40岁之前40岁之前无40岁以下的年龄限制月经状况月经异常（闭经、月经稀发）闭经卵泡刺激素（FSH）25U1促性腺激素水平升高（FSH40U1）FSH水平升高叔系小平笠化雌激素水平波动性下降雌激素水平幽氐抗苗勒管激素（AMH）水平降低卵巢功能变化卵巢功能减退卵巢功能减退卵母细胞的数量减少和（或）质量下降卵巢的窦卵泡数减少图1.POI及其相关概念1二、PO1的病因POI的常见病因包括遗传因素、免疫因素、感染因素、医源性因素及环境因素等1。然而，半数以上的POI患者病因尚不明确，为特发性POI1o遗传因素IPCMffiS传学上具有高度异质性，有阳性家族史者约占10%（5.0%37.5%）,已

4、经证实有较多基因参与PO1的发病，主要包括X染色体异常和基因缺陷、常染色体异常和基因缺陷。免疫因素自身免疫功能紊乱可引起卵巢功能损伤而导致Po14%30%的PO1患者合并自身免疫性疾病，以桥本甲状腺炎最常见，其次为AddiSon病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等.感染因素已明确的感染因素导致的PO1较少，如：腮腺炎并发的卵巢炎占Po1的2%8%.医源性因素因女性患有疾病所采取的化疗、放疗及手术治疗均可导致医源性PoI的发生.环境因素及不良生活方式环境中存在的某些化学、物理及生物因素会对女性的卵巢功能产生有害影响而损伤卵巢功能。此|外，女性吸烟等不良生活方式及反复染发也可能是绝经年龄提前的危险

5、因素.图2.POI的病因1备注：POI:早发性卵巢功能不全三、PO1的临床表现症状月经改变原发性PO1表现为原发性闭经。继发性PO1随着卵巢功能的衰退，可先后出现月经周期缩短或不规律、经量减少、月经稀发、闭经等.生育力降低或不孕在卵巢储备功能下降的初期，由于偶舜脚，仍有5%10%的自然妊娠机会，但流产和胎儿染色体异常的风险明显增加。目前，尚无确切有效的改善Po1患者生殖结局的方法，赠卵仍是Po1患者解决生育问题的有效途径.雌激素水平降低的表现原发性PO1表现为女性第二性征不发育或发育差，骨龄小于实际年龄，骨帽闭合延迟，身高持续增长.继发性PO1可有潮热出汗、生殖道干涩及灼热感、性欲减退、骨质疏

6、松、情绪改变、心血管症状和代谢紊舌1等。其他伴随症状如TUme卷合征常伴发心血管系统发育缺陷、性征发育异常等。此外，POI可伴发肾上腺和甲状腺功能低减、复发性流产等。体征原发性Po1存在生殖器官和第二性征发育不良，体态和身高发育异常，如：TUme卷合征表现为第二性征不发育、身材矮小、肘外翻、蹊颈、发际线偏低等；妇科检查时为外阻阻道呈低雌激素表现，黏膜菲薄，弹性差，皱裳减少，阴毛稀少，子宫较小.继发性PeH患者的一般体格、体重、第二性征正常，也可有乳腺萎缩、阴毛腋毛脱落、外阴阴道萎缩等表现，妇科检查时子宫大小无明显变化.图3.POI的症状与体征1备注：POI:早发性卵巢功能不全（二）辅助检查基础

7、生殖激素检查IFSH25U1（在月经周期的第24天，或闭经时检测，2次检测间隔4周以上）；血清AMH7.85pmo11（即1.1ngm1）,青春期前或青春期女性AMH水平低于同龄女性2个标准差，可提示Po1的风险增加。盆腔B超检查子宫正常或偏小；双侧卵巢较小或显示不清，双侧卵巢内直径210mm的交卵泡数量之和5个或不可见。染色体和（或）基因检测非医源性PoI患者均建议行染色体检测。有条件时可应用全基因组关联分析（GWAS）或二代测序（NGS）技术，识SU与Po1相关的基因突变。免疫学检查部分PO1患者伴发自身免疫性疾病，因此在诊断时应同时进行有关的自身免疫性疾病的筛直，如21-羟化酶抗体、肾上

8、腺相关抗体及甲状腺相关抗体等.目前，尚无充分证据显示卵巢相关抗体与Po1发病的关联性，不必常规检直。卵巢活检对于鉴别Pe）I与卵巢抵抗综合征（ROS）时卵巢活检有一定的意义，但因创伤性，目前临床应用受到限制。图4.POI的辅助检查1备注：FSH:卵泡刺激素；AMH:抗苗勒管激素；POI:早发性卵巢功能不全四、PO1的诊断与鉴别诊断1 .年龄40岁1;2 .月经稀发或停经4个月以上1;3 .血清基础FSH25U1（至少2次，间隔4周）（二）病因学诊断结合病史、家族史、既往史、染色体及其他相关检查的结果进行遗传性、免疫性、感染性、医源性、特发性等Po1的病因学诊断1。（三）鉴别诊断多81卵巢综合征

9、（PCOS）I-以稀发排卵或无排卵及高雄激素为特征，临床表现为月经异常、多毛、不孕及肥胖等。 实验室检查血FSH水平正常或偏低、睾酮和硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）水平轻度增高、伴有不同程度的胰岛素顿. 盆腔超声检查显示1侧或双侧卵巢的多囊样改变. 1H/FSH比值22常见于非肥胖型PCoS患者.PcoS患者AMH水平常明显增高（但正常值尚无统一标准）.体质性青春期发育延迟（CDGP）为一种留时性、单纯性青春期发育延迟，主要表现为青春期身材矮小、无第二性征发育，检查骨龄、身高、年龄和促性腺激素水平一致，且均落后于同年龄女性.可能为遗传或环境因素使下丘脑-垂体-性腺轴暂未被启动.MRKH综合征表

10、现为原发性闭经，盆腔检直为始基子宫或无子宫无阴道。系副中肾管发育障碍引起的先天性畸形，可能与基因突变或半乳糖代谢异常相关.患者的染色体核型正常，FSH等生殖激素水平正常，外生殖器、输卵管、卵巢及女性第二性征发育均正常。雄激素不敏感综合征患者的染色体核型为46,XY,但X染色体上的AR基因缺陷.性腺为望丸，位于腹腔内、腹股沟或大阴唇内.蹇酮水平在正常男性范围，但能细胞受体受损，睾酮转化为雌激素，故表型为女性.阴道仅发育呈一浅凹或为盲端，子宫体和子宫颈未发育.阴毛、腋毛稀少或缺失.卵巢抵抗综合征（ROS）主要表现为原发性闭经，第二性征存在.内源性促性腺激素水平升高，特别是FSH水平升高.AMH水平

11、接近同龄女性的平均水平.盆腔超声检查显示卵巢大小及卵泡数在正常范围，但卵巢对外源性促性腺激素呈低反应或无反应.下丘胸住团经下丘脑合成和分泌促性腺激素释放激素（GnRH）功能缺陷或下降，导致垂体促性腺激素即FSH和1H的分泌功能低下.常见于精神应激、体重下降、过度运动及长期应用偿体类避孕药等.垂体性闭经腺垂体器质性病变或功能失调，影响促性腺激素分泌，进而影响卵巢卵而引起闭经，FSH和1H水平低.常见于Sheehan综合征、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征等.子宫性闭经感染、创伤导致宫腔粘连，进而引起月经异常或闭经.FSH等生殖激素水平正常.|常见于ASherman综合征等.图5.POI的鉴别诊断1备注：F

12、SH:卵泡刺激素；1H:黄体生成素；AMH:抗苗勒管激素五、PO1的管理目前的主要措施是对症处理，治疗原则为：调整月经，缓解症状，提高生命质量，解决生育难题，减少长期健康问题及远期并发症1O（一）一般管理包括遗传咨询、心理疏导及生活方式调整1。（二）激素补充治疗激素补充治疗（HRT）不仅可以缓解低雌激素症状，而且对心血管疾病和骨质疏松可起到预防作用若无禁忌证PO1患者均应给予HRTo此外，中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版中也指出，POI患者只要无禁忌证应尽早开始HRT,并需要相对于绝经激素治疗（MHT）标准剂量较高的雌激素用药2o目前，关于HRT最佳方案的研究有限，在给药途径、给药剂量

13、、雌激素和孕激素制剂类型方面，临床实践中存在较大差异101 .原发性P0I：当POI发生在青春期前时，患者无内源性雌激素，从青春期开始至成年期间必须进行持续治疗，直至平均自然绝经年龄，以诱导患者性发育，维持第二性征，还能维持患者骨量，提高患者生存质量，降低远期并发症的发生率和死亡率1O 早期诊断的PoI患者，推荐在1112岁时开始低剂量的雌激素治疗； 对诊断较晚者，可权衡生长潜能和性发育的情况后，采取个体化治疗.鼓励持续治疗至女性平均自然绝经年龄，即50岁左右.之后参考绝经激素治疗（MHT）方案继续进行治疗.剂型 雌激素剂型主要为经皮和口服雌激素。 经皮雌激素因不经过肝脏代谢，是较好的激素补充

14、药物。目前应用较多的口服雌激素为戊酸雌二醇或17-雌二醇。 尽量避免应用口服避孕药诱导青春期发育。剂量及疗程开始为小剂量（成人生理剂量的1814）,然后每6个月增加1次剂量，23年后逐步达到成人生理剂量。若开始治疗时年龄已经偏大、更接近于成年，增至成人生理剂量的过程可适当缩短.为维持Po1患者正常的乳腺和子宫发育，推荐开始雌激素治疗2年后或有突破性出血发生时，考虑加用孕激素，即推荐雌孕激素序贯治疗，模拟自然周期。治疗过程中需注意监测生长发育和乳腺、外阴、子宫的情况，注意监测血压、肝功能、血A旨及凝血功能等.在HRT期间，不建议常规监测FSH及1H水平.图6.原发性POI患者的激素补充治疗1备注

15、：POI:早发性卵巢功能不全；HRT:激素补充治疗；FSH:卵泡刺激素；1H:黄体生成素2 .继发性POI:因较早缺乏雌激素的保护作用，故建议POI患者长期用药；且因年轻、并发症少，用药风险较低1O在无禁忌证、评估慎用情况的基础上，尽早开始HRT.鼓励持续治疗至平均自然绝经年龄，即50岁左右.之后可参考绝经后的MHT方案进行管理. 排除禁忌证：已知或怀疑妊娠，原因不明的阴道流血，已知或可疑患乳眼癌，已知或可疑患性激素依赖性恶性I中瘤，最近6个月内患活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病，严重肝肾功能不全等. 评估慎用情况：恶曲中疮，心脑血管疾病，血栓形成倾向，子宫肌瘤，子宫内膜异位症，系统性如况狼疮，胆道疾病，哮喘等. 雌激素剂型主要为经皮、口服及经阴道.其中经皮雌激素的血栓风险较低，而口服雌激素对糖脂代谢更有益，口服药物主要为戊酸雄二醇或17%雄二醇.阴道用雌激素主要作为全身用药时的辅助用药，以改善局部症状. 孕激素选择则优