001-3.工程建设安全事故快报（含续表）GDAQ20703.docx

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1、GDQ20703OO1事故基本信息上报序号事故发生时间时分天气事故发生地点发生地域类型发生区域类型事故发生部位事故类型事故简要经过原因初步分析工程概况工程名称XX项目工程类别工程专业工程规模（）2延米）工程造价（万元）结构类型形象进度工程性质投资主体本工程第几次事故承包形式开工日期年月曰计划竣工日期年月曰基本建设程序履行情况立项用地许可证二规划许可证二招标投标二施工图审查施工许可证质量监督口安全监督负责该工程安全生产监管单位及监督员建设单位名称资质证书编号资质等级勘察单位名称资质证书编号资质等级设计单位名称资质证书编号资质等级监理单位名称资质证书编号资质等级监理总监注册证书编号事故工程总承包单

2、位名称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目负责人安全考核合格证编号专职安全员安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地工程建设安全事故快报（续表）GDAQ20703-1OO1|事故专业工程分包单位（可填“无”）名称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目负责人安全考核合格证编号专职安全员安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地劳务承包单位（可填“无”）名称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目负责人安全考核合格证编号专职安全员安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地报告审核意见机构名称上报人负责人事故人员伤亡记录死亡人员数量（人）重伤人员数量（人）总人数施工人员人数非施工人员人数总人数施工人员人数非施工人员人数施工/非施工伤亡人员情况姓名性别年龄工种用工形式文化程度从业时间承包形式重伤情况死亡情况