进一步规范医疗服务行为严格控制过度医疗自查自纠报告.docx

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1、进一步规范医疗服务行为严格控制过度医疗自查自纠报告2024年11月19日，国家卫健委召开全国卫生健康行业作风整治工作视频会会议通报的典型案例触目惊心为深入推进医疗机构和医务人员依法执业，进一步规范临床诊疗服务行为，严格控制过度医疗，持续提升医疗质量和服务水平，保障医疗安全，根据关于进一步规范医疗服务行为严格控制过度医疗的通知精神，我院立即针对各种违法违规和违反诊疗规范的执业活动以及各种骗取或套取医保资金的诊疗行为进行自查整改，及时纠正各种违法违规倾向一、召开动员大会11月20日上午召开动员大会，传达全国卫生健康行业作风整治工作视频会精神，安排部署为期三个月的医疗卫生行业作风整治选项行动院长做动

2、员讲话，要求充分提高行业作风建设重要性的认识，严格遵守“八项规定”及医疗卫生行风建设“九不准”，落实行风建设主体责任，认真自查整改，打造风清气正的医疗氛围二、自查自纠（一）重点检查收受回扣等违反行业作风纪律的行为检查行风建设“九不准”落实情况，排查是否有收受红包、1回扣、推荐患者购买院外药品或耗材的情况（二）严肃查处不合理诊疗行为重点检查临床医技科室是否存在过度治疗、过度用药、过度检查,医务人员是否存在滥用药品、滥开检查、小病大治等问题入院出院要严格把握指征，坚决杜绝违规将不符合出院标准的患者办理出院后再次办理入院，从而形成多次住院变相增加患者负担的行为发生（三）坚决杜绝骗取医保基金行为重点排

3、查有无诱导、骗参保人员住院或恶意挂床住院，留存、盗刷、冒用参保人员社会保险卡，虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材.、医疗服务设施费用等问题（四）严格控制医疗质量检查各项医疗质量管理规章制度落实情况，对诊疗行为的规范性、合规性进行质量控制，促进医疗质量持续改进，保证医疗安全三、问题整改经自查，我院行风建设情况总体良好，未发现收受红包、索取回扣等行为诊疗过程中能够遵循临床诊疗和技术规范，使用适宜诊疗技术和药物因病施治医保管理严格，没有发现骗取、套取基本医疗保障资金的情况，也没有为他人骗取、套取提供便利但是，检查也发现部分医务人员依法执业意识还有待提高，服务质量还有待加强，就医体验还有待完善下一步，

4、我院将加大行风作风建设的宣传力度，组织开展医疗卫生法律法规、规章制度、“三基三严”等培训考核执业活动要严格依照执业医师法、医疗机构管理条例、护士条例等法律法规及各专业诊疗规范等要求，保证各项诊疗活动有法可依、有规可循加强宗旨意识教育，发扬大医精诚理念和人道主义精神，以病人为中心，全心全意为人民健康服务，自觉维护患者的合法权益玛曲县人民医院2023年科室管理及医疗医疗技术监管自查报告根据省卫计委关于切实加强医疗机构科室管理及医疗技术监管工作的通知甘卫医政发（2023）127号文件精神及要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：一、我院医

5、疗质量、安全管理基本情况回顾：（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书加强了法律、法规及规章制度的培训和考核举办了“医疗质量安全”等培训安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中

6、发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度进行质控考核一次（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制（四）护理管理方面（1）护理管理组织能够严格按照护士条例规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了护士条例，确保做到知法、守法、依法执业（2）护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等按计划认真执行完成（3）临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意

7、落到实处对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容（五）、医院感染管理（1）建立健全了医院感染管理组织根据国家医院感染管理办法，我院建立和完善了医院感染控制小组业务院长担任医院感染管理办公室主任，（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识（4）认真开展了医院感染

8、控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象加强了一次性使用用品的管理各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场二、存在问题：（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制（二）抗菌药物的应用

9、仍存在不合理的想象个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长（三）住院病历书写中还存在不少问题1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书三、整改措施：（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要

10、学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责要认真组织学习医院工作人员岗位职责、医院常用法律法规选编、医疗质量与安全管理手册，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，2024年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案加强医务人员的质量管理基本知

11、识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实1 .医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒2 .要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律,注重考核的实效，不能流于形式科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要3 .加强病案质量的管理要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转4 .进一步加强医院感染的

12、监控要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报5 .进一步加强抗菌药物的使用管理根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药

13、（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平1 .根据卫生部医务人员医德规范及实施办法的要求，对医务人员进行医德教育让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员每位医师都要熟记医师严格自律与诚信服务公约的内容，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利2 .院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于

14、一切决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复,同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生

15、或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：一、存在问题：（一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长（三）住院病历书写中还存在不少问题1病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化2 .存在知情同意书告知