贫困地区儿童营养改善项目知情同意书.docx

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1、贫困地区儿童营养改善项目知情同意书尊敬的家长：您好！为改善贫困地区儿童营养和健康状况，促进儿童生长发育，降低婴幼儿营养不良和贫血率，提高儿童家长科学喂养知识普及程度，河北省从2018年起在全部贫困县开展儿童营养改善试点项目，免费为贫困地区6-24月龄婴幼儿发放营养包。参与本项目的好处：您参加本项目后，将免费给您的孩子提供营养包，直到孩子满2周岁。营养包中含有孩子成长必需的优质蛋白、维生素和矿物质等多种营养物质，对孩子的大脑和体格生长发育都非常重要。服用营养包期间由村医为您提供儿童营养和科学喂养知识咨询等服务，并随时解答您在喂养过程中可能存在的问题，以帮助您孩子健康成长。参与本项目的风险：本项目

2、对孩子和您的家人不存在特殊风险。您的权利：您参与该项目是完全自愿的，您可以随时退出而无需理由。作为孩子的家长，我已了解了本项目的目的、方法、可能获得的利益，愿意参加。家长签名：日期：年月日发放者签名：日期：年月日营养包发放流程图营养包工厂物流项目县妇幼保健机构接收、登记乡镇卫生院接收、登记村医接收、登记河北省贫困地区儿童营养包发放基本信息登记表河北省县乡村编号儿童姓名出生日期首次发放日期家长姓名联系电话家庭住址（村、组）备注注：1.所有发放对象，均应在表中登记；内容完整，不留空项。2.编号：按发放顺序从1开始，以后按顺序增加。3.备注：填写死亡、外迁（注明时间）等特殊情况。河北省贫困地区儿童营

3、养包发放食用情况个案登记表市县乡镇村编号姓名月龄发放次数（第一次）发放日期发放盒数（盒）家长签字随访情况（在以下划V）备注1周服4次以上（含4次）1周朋用不足4次注：1.每个儿童一张营养包发放食用情况登记表，由村医或村保健员填写；2 .编号：与附件3营养包发放登记表一致；3 .随访情况：每月随访1次，了解调查前1周营养包食用情况。4 .备注：填写需要说明的特殊情况，如儿童一周食用不足4次的原因（腹泻、口感不好等），以及外迁、死亡等。5 .发放营养包时家长须在登记表上签字确认。河北省贫困地区儿童营养改善项目营养包发放统计表（年月月）市（盖章）序号项目县年任务数营养包发放情况儿童领取情况营养包食用

4、情况本月发放变动有效服用率原库存量（盒）收到数量（盒）发放数量（盒）现库存数量（盒）应领取人数实际领取人数实际食用人数因外出停食人数因吐泻、生疹停食人数因口感不适停食人数其他原因停食人数新增发放人数停止发放人数调查人数有效服用人数123456填报单位填报人填报时间年月日联系电话:注：1.本表由村、乡镇、县级分别每月汇总上报；2.现库存数量二上月库存数量+本月收到数量-本月发放数量；3.县、乡、村可以用同样表；4、上报时间：县级每月15日前审核申报上个月月报表至市妇幼保健院；市级每月20日前汇总、审核上报上个月月报表至省妇幼保健中心；省级每月月底前汇总、审核上报上个月月报表至省卫生计生委。附件6

5、：贫困地区儿童营养改善项目入库登记表j县乡村入库日期入库量（盒）产品批号存货地点送货单位送货人（签字、电话）签收人（签字）合计贫困地区儿童营养改善项目出库登记表省县乡村时间数量（盒）接收单位（乡）接收人（签字）发放人（签字）合计附件8：儿童出生基本情况调查表（表C）1 .儿童编码（省/县/村/儿童）：II11C1儿童姓名：C1a2 .儿童性别：男女c2出生日期（阳历年/月/日）：/c2a3 .家庭联系电话：c3调查日期：/c3a以下四题询问家长及看护人学历和职业,请从以下选项中选择填写。*学历选项:文盲小学初中高中/中专大专/职大大学及以上*职业选项:家务机关、企事业单位负责人专业技术人员办事

6、人员和有关人员商业服务业人员农林牧渔水利业生产人员生产运输设备操作人员军人其他4 .儿童母亲：姓名c4a民族c4b年龄c4c学历c4d职业c4e5 .儿童父亲：姓名c5a民族c5b年龄c5c学历c5d职业c5e6 .儿童目前主要由谁照看（看护人）？c6母亲（跳至8）父亲（跳至8）祖父母/外祖父母其他c6x7 .儿童主要看护人：学历c7a职业c7c8 .回答问题者与儿童的关系？c8母亲父亲祖父母/外祖父母其他c8x下题请调查员从儿童的出生证或者免疫预防接种证上抄写。9 .您孩子的出生体重是多少克？c9出生身长是多少厘米？,c9a10 .您孩子是否为早产儿？足月儿早产儿不清楚C1O11 .过去两周

7、内，您孩子有没有发烧？没有有不清楚c1112 .过去两周内，您孩子是否患过腹泻（拉肚子）？否是不清楚c12家长喂养与营养知识调查表（表M）此问卷由调查员询问题目，不给被调查者提供选项，根据回答找到最符合的答案填写。1 .婴儿开始添加辅食的最佳时间是m1满3个月时满4个月时满5个月时满6个月时满7个月时2 .下列最适宜首先给婴儿添加的辅食是m2蛋黄谷类泥糊状食物果泥或蔬菜泥动物肝脏肉类其他m2x3 .最适合给婴儿补充铁的食物是m3菠菜动物血或红肉鸡蛋虾皮鸡、鱼等白肉其他m3x4 .贫血与哪种营养素缺乏有关？m4铁钙维生素D其他m4x不清楚5 .继续母乳喂养可以至儿童m5满10月龄满12月龄满18

8、月龄满20月龄满24月龄其他m5x儿童24小时食物调查表（表F）请家长回忆孩子过去24小时内所有食物和补充剂的摄入情况。食物种类是否吃过fa否是不清楚吃了几次？fbf1母乳f2配方奶粉f3普通奶粉及鲜奶（牛奶、羊奶等）f4酸奶f5白水、菜汤、米汤f6糖水及其他含糖饮料（包括酸酸乳、爽歪歪等含乳饮料）f7固体、半固体食物（辅食，如果添加过，逐项询问f71-f79,如果没添加辅食，跳至f8）f71谷类（稠粥、面包、米饭、面条、饼干等）f72白心薯类（土豆、木薯、山药等）f73深色蔬菜水果和红心薯类（南瓜、胡萝卜、红薯、菠菜、芒果、木瓜、西红柿、桔子等）f74其他蔬菜水果f75肉（牛、猪、羊、鸡、鸭

9、、鱼等肉及内脏）f76蛋类（鸡、鸭、鹅、鹤鹑蛋等）f77奶制品（奶酪、奶干等）f78豆及豆制品（如豆腐、豆浆、腐竹、豆皮等）f79坚果（核桃、腰果、杏仁、瓜子、花生及其制品等）f8营养素补充剂f81营养包f82其他营养素补充品填表说明：1fI询问有没有喂母乳，喂过母乳在f1后的方框内填写2,没喂过填写1,不清楚填写9。2.f2、f3、f4分别询问有没有冲调配方奶粉、普通奶粉及鲜奶（牛奶、羊奶等）、酸奶，分别喂了几次。将食用次数填写在对应的最后一列的方框内。3. f5和f6询问有没有喝水，喝水的种类。4. f7询问有没有吃过其他食物（辅食），添加了几次辅食，分别是什么。如吃过其他食物，在f7后的

10、方框内填写2,继续询问吃了几次，填写在最后一列对应的方框内。继续询问每餐所吃食物分别是什么，依次记录所述食物，根据记录找到对应的选项，吃过填写2,没吃过用1补充完整。如没有添加过其他食物，在f7后的方框内填写1,直接询问f8。5. f8询问过去24小时营养包和其他营养素补充品食用情况，调查员需解释营养素补充品包括什么，列举当地常见的婴幼儿营养素补充品。儿童营养包领取及食用相关调查（表Y）（如从未领取过营养包，不需填写此表）1.从口口口口年口口月（阳历）开始领取营养包？y12.到目前为止，一共领取了几盒（30袋/盒）？IJUy23.家里还剩余几袋营养包（30袋/盒）？UU1Jy34.过去一周内孩

11、子共吃了几袋营养包（从昨天开始7天内）？UUy45.孩子没有坚持每天吃营养包的主要原因是什么？（单选）生病不喜欢吃忘记其他（请写明）y5xy5以下两题为多选,在所选的选项框内填写“2”，没选的用“1”补充。6.您知道营养包对孩子有哪些好处吗？（多选）否是6.1宝宝发育好，身体壮y6a6.2宝宝少生病，免疫力增强y6b6.3宝宝不贫血y6c6.4宝宝能吃饭y6d6.5宝宝更聪明Iy6e6.6其他y6f（请写明）y6x7.您从哪里看到、听到过营养包相关信息？（多选）否是7.1乡村医生y7a7.3电视y7c7.5宣传手册Iy7e7.7宣传画y7g7.9标语条幅y7i7.2 妇女专干y7b7.4 广播y7d7.6 宣传单y7f7.8 黑板报y7h7.10其他y7j（请写明）y7x8.您的孩子食用营养包后，有不适反应吗？没有（B9）有y88.1孩子最主要的不适反应