围术期镇痛管理要点.docx

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1、围术期镇痛管理要点疼痛是机体应对创伤或疾病时产生的反应，围术期疼痛可增加患者术后发生并发症的风险，影响其术后早期活动和康复。如果疼痛在手术开始阶段没有得到有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重塑，急性疼痛有可能发展为难以控制的慢性疼痛。因此，规范化的围术期疼痛管理对于患者术后康复具有重要意义。那么，围术期常用的镇痛药物有哪些？不同类型的手术又要怎样选择镇痛方案呢？01围术期镇痛原则疼痛一旦发展成为慢性疼痛治疗将更加困难，因此早期给予疼痛治疗十分必要。此外，对于围术期镇痛管理提倡多模式镇痛，即联合应用作用机制不同的药物发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量或不良反应，同时可

2、以提高对药物的耐受性，加快起效时间或延长镇痛时间。02常用的镇痛药物分类药物用法用量注意事项NSAlDs药物对乙酰基基酚常用：每6h 口服610mgkg,日剂量 3000 mg；多模式镇痛时，日剂量 1500 mg.长期、大量使用可明显增加肝肾毒性.与暧诺阳类合用，可增加中枢神经系统不良反应风险.非选择性NSAIDs：氟比洛芬扇，粥咯酸（比洛芬酯成人单次静脉注射50 mg （缓慢推注1min以上），日剂量W200mg.胃肠副作用较大；可抑制血小板功能，可能会增加出血时间；禁用：充血性心力衰竭、近期接受冠状动脉旁路移植术者.酮咯酸成人：静脉注射30 mg,肌肉注射60 mg.连续使用一般W5 d

3、,日剂量S 120mg.年龄2 65岁、体重50 kg者：剂量减半，日剂量W 60 mg.选择性COX-2 抑制剂帕瑞昔布推荐：40 mg,静脉注射/肌肉注射，后视需要间隔6 12 h给予20 mg或40mg,日剂量80mg,疗程一般W 3d.已有肾损害，血容量减低、同用ACEI.利尿剂者应用可加肾功能衰竭发生的风险.长期使用有心血管负效应；慎用:有脑卒中和脑缺血发作史者.禁用：充血性心力衰竭及近期接受冠状动脉旁路移植术者.阿片类药物阿片受体激动剂吗啡皮下注射5-15 mg次，极量20 mg次，单日60 mg.静脉注射常用量5-10 mg,单次给药0.5-2.5mg,锁定时间 5-10min.

4、硬膜外腔镇痛，负荷量1-2 mg.药物浓度 20-40 gmL,输注速率 2-5 mlh,单次给药量2-5 mL.鞘内注射,0.1-0.3mg.常见不良反应：恶心、呕吐、便秘、嗜睡及过度镇静、呼吸抑制等.短暂不良反应：镇静、意识模糊（包括幻觉）、嗜睡、恶心、呕吐、瘙痒及尿潴留，停药数天或12周后可消失.围手术期镇痛需注意其呼吸抑芬太尼静脉注射，单次给药10-20 g,锁定时间4-10 min.硬膜外腔给药，负荷量50-100 g,药物浓度2gmL,输注速率25mLh,单次给药量2-5 mL.制、恶心、呕吐等短期不良反应.舒芬太尼静脉注射，单次给药2.5-10 g,锁定时间 5-10 min.硬

5、膜外腔注射，负荷量1020g,药物浓度0.3-0.5 gmL,输注速率2-5mlh,单次给药量2-5mL.阿片受体部分激动剂丁丙诺啡肌注或缓慢滴注，0.15-03 mg. 6-8 h 次；舌下含服，020.8 mg, 68h一次.布托啡诺静脉注射，成人lmg次，肌肉注射1-2 mg次.纳布啡诱导剂品0.2 mgkg, 10-15 min内静脉注射完.有封顶效应，当剂量0.6mg/kg时,镇痛作用不再随剂量的增加而增强.地佐辛推荐剂量520mg,必要时36h一次，单次最大剂量20 mg, 120 mgd,非阿片类中枢性镇痛药物曲马多静脉注射：成人50/00 mg次，23次d,每日剂量0400 m

6、g.口服：缓释片50 mg起始，每12h 次，2次服药间隔时间8h.日剂量400 mg；与对乙St氨基酣合用，口剂量 200 mg.不良反应：多汗、恶心、呕吐、眩晕，口干、疲劳等.钙通道阻滞剂加巴喷T术前 1-2 h 口服 6001200 mg,术后给予单次或多次600 mg.不良反应：头晕、嗜睡、镇静等.禁用：严重心衰者.普瑞巴林术前口服 150-300 mg,术后12h后再给予术前相同剂量.NMD受体拮抗剂艾司氯胺酮术中：静脉注射Slmg/kg,以2g(kg mm)静脉泵人维持.术后：静脉自控镇痛推注0.5 mg次，锁定时间5 min.不良反应：里梦、幻觉、头晕、视力模糊、血压增高、心率增

7、快、喉痉挛、暂时性呼吸抑制、恶心呕吐等.禁用:有血压和颅内压升高严重风险者、控制不佳或未经治疗的高血压者、先兆子痫或子痫、未经治疗或治疗不足的甲亢者.03常用的镇痛方式1患者自控镇痛(PCA)PCA是医护人员根据患者的疼痛程度等因素,预先设置镇痛药物的给药模式，再交由患者自我管理的一种镇痛模式。适用于术后中到重度疼痛。患者使用自控方法，更易达到持续镇痛和迅速制止暴发痛的效果。(1)硬膜外患者自控镇痛(PCEA)PCEA利用PCA装置将药物输入硬膜外腔，主要适用于胸背部及以下区域疼痛的治疗。常用局麻药或阿片类镇痛药。硬膜外自控镇痛中常用的阿片类药物阿片类药物负荷剂量常用浓度吗啡1-2 mg20-

8、40 gmL芬太尼50-100 g2 gmL舒芬太尼10-20 g0.3-0.5 gmL氢吗啡酮0.2-0.5 mg8-16 gmL(2)经静脉患者自控镇痛(PCIA)PCIA利用PCA装置经静脉途径给药，可供选择的药物较多，适用范围较广，但其是全身性用药，不良反应较多，镇痛效果略差于PCEA。PCIA中常用阿片类药物的镇痛方案阿片类药物单次给药剂量锁定时间吗啡0.5-2.5 mg5-10 min芬太尼10-20 g4-10 min舒芬太尼2-5 g6-10 min羟考酮0.2-0.4 mg8-10 min氢吗啡酮0.05-0.25 mg5-10 min2多模式镇痛多模式镇痛是目前较为理想的围

9、术期镇痛方案，即联用不同的镇痛方法和不同作用机制的镇痛药物，采用不同的给药途径，作用于疼痛发生的不同部位、时相和靶点，从而达到镇痛作用相加或协同的目的，减少药物的不良反应。不同类型手术，需要根据手术部位、类型等选择合适的多模式镇痛方案。疼痛级别手术类型多模式镇痛方案重度疼痛开腹、开胸术，大血管（主动脉）手术，全膝、馥关节置换术单独超声引导下外周神经阻滞（如胸部；胸椎旁神经阻滞，腹部;腹横肌平面阻滞）.或配合NSA Ds药物或阿片类药物PCEA;对乙酰氨基酚+NSAIDs药物和局麻药切口浸润（或超声引导下外周神经阻滞）；NSADs与阿片类药物（或曲马多）的联合硬膜外局麻药复合高脂溶性阿片类药物P

10、CEA中度疼痛膝关节及膝以下下肢手术，肩背部手术，子宫切除术，颌面外科手术超声引导下外周神经阻滞（如上肢臂丛阻滞或下肢全膝关节股神经阻滞或收肌管阻滞），或与局麻药局部阻滞配伍；方案+对乙酰氨基酚或NSA Ds药物和局麻药切口浸润（或超声引导下外周神经阻滞）；硬膜外局麻药复合高脂溶性阿片类药物PCEANSAIDs药物与阿片类药物联合行PCIA轻度疼痛腹股沟疝修补术，静脉曲张，腹腔镜手术局部局麻药切口浸润和/或外周神经阻滞,或全身应用对乙酰氨基酚或NSADs药物或曲马多；方案+小剂量阿片类药物对乙酰氨基酚+NSADs药物04围术期镇痛的常见问题及处理常见问题原因处理措施镇痛不全对术后疼痛程度评估不

11、全镇癌药剂量偏低镇痛装置故障对VAS评分3分者，可先静脉注射帕瑞昔布40 mg鬣比洛芬酯50 mg,若效果不佳，建议再分次磬脉注射芬太尼005 mg或吗啡2 mg,并密切监测呼吸情况.恶心呕吐(PONV)患者：小儿、女性和肥胖者是高危人群，还与术前焦虑、术前禁食等因累有关；手术因素：妇科手术、腹腔镜手术和长时间手术是高危因素；全身麻舞后发生率明显高于局部麻解或神经阻滞；麻醉药物因素：阿片类药物、吸入麻醉药物、依托味酯、氯胺酮等.朗确有无内外科因素止吐药物用药6h内再次使用可能无效，建议更换其他止吐药物.建议静脉给予昂丹司琼0.1015 mg/kg、帕洛诺司琼0.25 mg、阿瑞匹坦40 mg、

12、甲氧氯普胺10 mg或小剂量氟哌利多.尿潴留术后尿潴留是指术后8h内不能自行捧尿或膀胱尿量600mL与年龄、手术、麻彝、液体输入量、药物、有无尿道功能降得史等因素有关。药物治疗：新斯的明/酚不明.物理疗法：用4C45P温水冲洗会阴部，或用热毛巾热敷5K尾部，可刺激尿道周围神经，促进排尿呼吸抑制麻醉药残留、椎管内镇痛阻滞平面过广术后镇痛药物剂量不当、镇痛泵设置错误等胸部和上腹部手术可影响呼吸功能，术后易发生限制性通气功能静碍，肺泡通气不足、咳嗽乏力、肺内分泌物潴留，可引起肺炎和肺不张等并发症,从而导致肺内通气血流比例失调，肺内分流增加和低氧血症暂停应用麻醉性镇痛药物，调低镇痛泵的剂量设置；保持呼吸道通畅对阿片类药物过量或残余导致的呼吸抑制，呼吸频率8次min时，可静脉注射纳洛酮510gkg,必要时静脉滴注35g (kg h).