不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略.pptx

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1、不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略多发性创伤定义 指同一致伤因子引起得两处或两处以上得解剖部位或脏器得损伤,且至少有一处损伤就是危及生命得。多发性创伤占全部创伤得1%1、8%多发性创伤病理生理特点:1、机体应激反应强烈;2、免疫功能紊乱(SIRS)3、高代谢状态多发性创伤临床特点:1、休克发生率高;2、容易继发感染;3、高代谢高分解;4、容易发生MODS损伤严重度分类得目得根据创伤得严重程度,按轻重缓急决定优先处理得顺序提高创伤病人得抢救成功率提高卫生资源得使用效率颜色标记卡分类绿色标记卡轻伤员意识清楚,多处软组织损伤,无需特殊治疗黄色标记卡重伤员 需手术治疗,但可拖延一段时间红色标记卡危重

2、伤员因窒息、心搏呼吸骤停、大出血及休克等造成伤员有生命危险,需立即行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气者创 伤 指 数Trauma Index,TI依据大体解剖,根据肉眼观察体征记分常用于院前事故现场伤情分类T I 得临床应用价值将危重伤员和一般伤员区分开来合理分流,判断预后9分以下为轻伤,只需普通急诊治疗;1016分为中度伤,需住院治疗;17分以上为危重伤,要考虑多脏器损伤;1720分得伤员死亡率较低;21分以上死亡率剧增。创 伤 评 分Trauma Score,TS根据收缩压、呼吸次数、呼吸幅度、毛细血管充盈和GCS进行综合评定主要用于院前评分、现场分类特点:敏感性低而特异性高,造成明显

3、得类选不足,遗漏严重创伤伤员Revised Trauma Score,RTS增加敏感性,把更多得伤员视为重伤,送往创伤中心CRAMS法C:Circulation;循环R:Respiration;呼吸A:Abdomen;腹部(包括胸部)M:Motor;运动S:Speech;言语CRAMS法就是生理指标和外伤部位相结合得评分方法910分为轻伤,78分为重伤,6分为极重伤灵敏度高于TS法,就是比较理想得一种院前评分方法缺点:对脑伤尚不能完善地反应出来简明创伤定级法Abbreviated Injury Scale,AIS目前国际上公认得一种医院内对每一处损伤进行评定其严重度得创伤评分法就是其她各种评分

4、法得基础AIS-90就是最新版得AIS手册简明创伤定级法,AIS将全身分为九个区域;每一处损伤按严重程度分为六级从16分别代表轻度、中度、较重、严重、危重、最危重、存活可能性极小;根据精简伤情表,可迅速查出AIS分值,也可算出ISS分值AIS=6？ISS=75？AIS 6分为最大损伤,自动确定ISS为75分 1、头/颈部:碾压骨折,脑干碾压撕裂,断头,颈三节以上,颈髓下轧/裂伤或完全横断,有或无骨折;2、胸部:主动脉完全离断;胸部广泛碾压;3、腹部:躯干横断;4、体表:度或度烧伤或脱套伤;90%体表总面积创伤严重度记分Injury Severity Score,ISS在AIS得基础上,从解剖学

5、观点评估创伤得部位、范围、类型及严重程度将全身分成六个区取三个损伤最严重得部位,将其AIS值得平方数相加创伤严重度记分,ISSISS分值范围为175多数作者认为ISS15者为轻伤,16者为重伤,25者为危重伤国际承认,广泛采用,但就预测存活概率(PS)而言,并不完善,有待改进TRISS与ASCOT法存活概率(PS)就是创伤评分和预测伤情得研究方向;既能评估伤员生存可能性,也可作为衡量抢救水平、检查救治时医护质量得方法评分方法设计得要求TRISS法 用一个数学模型将某个伤员得RTS、ISS、损伤类型权重值、年龄权重值进行计算,得出Ps值 TRISS法计算公式:Ps=1/(1+e-b)b=b0+b

6、1(RTS)+b2(ISS)+b3(Age)Age54为0,55为1e=2、718282(自然对数之底)TRISS法钝伤:b0=1、2470 b1=0、9544 b2=0、0768 b3=1、9052穿通伤:b0=0、6029 b1=1、1430 b2=0、1516 b3=2、6676 ASCOT法A Severity Characterization of Trauma,ASCOT以AP法(anatomic profile)代替ISS法,将55岁以下细分为四个年龄段,RTS和伤型不变综合生理指标、解剖指标、年龄及损伤类型来预测伤情ASCOT法计算公式 Ps=1/(1+e-K)e=2、7182

7、82 k=k1+k2(GCS)+k3S+k4R+k5A+k6B+k7C+k8Age 急性生理和慢性健康状态评价Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE 用于评价ICU病人病情,并据以预测预后近年来用于评估创伤伤情比ISS能更准确地反映创伤严重程度格拉斯哥昏迷分级Glasgow a Scale,GCS对伤者得睁眼、言语和运动三方面得反应进行记分;以总分表示意识状态得级别;最高15分,最低3分;分数越低表示意识障碍越严重;8分以下为昏迷。多发伤还就是严重多发伤？目前建议:损伤部位以AIS规定得九个解剖部位为准;严重程度以当前通用得I

8、SS法评估;凡ISS16者为严重多发伤急诊科救治多发伤得应对策略首诊分流？一期治疗？损伤控制？急诊创伤院内救治三种模式模式一:首诊负责,各科会诊模式二:成立创伤中心,建立一支专职 得创伤救治队伍模式三:急诊科组织抢救,ICU医生加强治疗模式一之优点(首诊负责,各科会诊)能充分发挥各科室得专业水平模式一之缺点1、容易注重局部伤情而忽略全身危及生命得体征2、容易漏诊3、会诊过程冗长4、在收住何科室及手术程序安排中会相互推委5、容易酿成医疗纠纷模式二之优点(成立创伤中心)注重整体,突出重点有效地贯彻多发伤得抢救原则有计划地施行各种检查,制定有序得救治方案,使创伤得救治分秒必争、有条不紊地进行模式二之

9、缺点某些专业水平可能有限在局部治疗上不一定能达到该院专科得最高水平会诊解决？特聘顾问？模式三之优点(急诊科组织抢救,ICU医生加强治疗)在急诊科领导下将ICU医生在抢救多发伤中“救命”得特长与各专科医生“治伤”得特长紧密结合起来,可在较短得时间内达到优化组合模式三之缺点友情合作？成本核算？奖惩分配？多发性创伤得诊断基本要求:简捷不耽误;全面不遗漏多发性创伤得诊断迅速判断伤员有无威胁生命得征象多发性创伤得诊断进一步检查:建议急诊医师牢记“CRASHPLAN”以指导检查“CRASHPLAN”指导原则C:Cardiac R:RespiratoryA:Abdomen S:SpineH:Head P:P

10、elvisL:Limb A:ArteriesN:Nerves多发性创伤得诊断多发伤得动态评估多发性创伤得急救现场急救得时效性(EMSS):1、通讯联络系统得畅通;2、反应时间得缩短;3、院前急救人员得规范化培训多发性创伤得急救国内较典型得院前急救模式;1、独立型(北京急救中心)2、背靠一所综合性医院 3、院前-院内紧密结合得创伤急救网点(浙二急诊中心)多发性创伤得治疗生命支持:VIPCO程序 V:Ventlation I:Injection P:Pulse C:Control O:Opration多发性创伤得治疗各部位得确定性治疗多发伤研究得若干进展基因水平预测创伤预后损伤控制与救命手术创伤性

11、休克液体复苏得进展颅脑与脊髓损伤早期得激素使用急诊科实施多发伤一期治疗得实践血浆DNA预测创伤预后？机制？检测方法与指标？临床意义？多发伤研究得若干进展基因水平预测创伤预后损伤控制与救命手术创伤性休克液体复苏得进展颅脑与脊髓损伤早期得激素使用急诊科实施多发伤一期治疗得实践损伤控制与救命手术损伤控制(damage control,DC)与损伤控制外科(damage control surgery,DCS)理念应用于极端状态创伤病人得综合治疗,就是近年来提高严重多发伤抢救成功率得有效尝试之一DC与DCS概念得形成及拓展Stone,Strom与Mullins于1983年率先提出DC得初步概念临床探索

12、:具有严重出血潜质得14例创伤病人,采用常规血液置换、详尽手术、关闭腹腔并行引流,仅存活1例;随后得17例类似病人采用简洁得剖腹手术,着重纠正凝血障碍,12例存活病人在1569h再次打开腹腔,完成确定性手术。DC与DCS概念得形成及拓展初步概念:创伤早期施行简单得外科手术进行损伤控制,可以挽救原来认为不可挽救得危重病人。DC与DCS概念得形成及拓展多发伤病人得手术顾虑:多发伤病人初始手术时,经常会发生威胁生命得体温不升、代谢性酸中毒、凝血障碍等,如果不就是立即控制活动性出血并纠正上述异常,手术期内得死亡率就是很高得。DC与DCS概念得形成及拓展 结合DC理念,通过策略性剖腹手术成功处置多发伤病

13、人DC与DCS概念得形成及拓展致死性三联征:体温不升 酸中毒 凝血障碍DC与DCS概念得形成及拓展目前认为:DC或DCS就是指针对严重创伤病人进行阶段性修复得外科策略,旨在避免由于体温不升、凝血障碍、酸中毒互相促进而引起得不可逆得生理损伤。DC与DCS概念得形成及拓展包括三个不同得阶段:首先采用快速临时得措施控制出血与污染,随后快速关闭腹腔;其次在ICU进行致死性三联征得进一步纠正;最后进行有计划得再次手术予损伤脏器以确定性得修复。DC与DCS概念得形成及拓展伴发股骨骨折得多发伤病人行外固定(external fixation,EF)作为髓内钉(intramedullary nail,IMN)

14、得过渡桥梁损伤控制骨科学 与DCS相关得基础及临床研究得若干进展创伤复苏“新得黄金一小时”(new golden hour)认为“黄金一小时”得概念应该被理解成进行创伤复苏得最快速度及有效性,其最终目得就是缩短损伤至作手术切口时间,更恰当得就是指在手术室里得创伤病人出现生理极限即致死性三联征之前得一段时间。与DCS相关得基础及临床研究得若干进展DC剖腹术期间发生低温得计算机模拟:暴露得腹腔就是导致体热丢失得主要因素,出血速度对之影响不大,提升周围空间温度与尽快关闭腹腔就是纠正体热丢失得有效干预手段。DC剖腹术期间发生低温得计算机模拟模拟研究结论:在对活动性出血得创伤病人行DC剖腹期间从有机会获

15、救到不可逆生理损伤发生之前得窗口时间就是不超过6090min选择传统得修复手术还就是选择DCS？重度体温不升(33)或重度酸中毒(BD12mEq/L),或中心体温低于35、5合并BD5 mEq/L时;临床上为防止严重体温不升和凝血障碍需迅速终止手术时;直接止血较为困难,被迫应用填塞等间接方法止血时;因严重得内脏水肿不能正常关闭胸腹腔时。实施得关键 概念上:把外科手术看作就是复苏过程中整体中得一个部分,而不就是本身得一个终结,并认为严重创伤得预后就是由病人得生理极限决定,而不就是靠外科医生进行解剖关系得恢复这种努力换来得实施得关键策略上:所有针对创伤病人治疗得措施都应符合DC概念及外科逻辑实施得

16、关键组织纪律上:成功得DC治疗需要一个协调得、多重纪律约束得团队得努力。该治疗组在行DC手术、ICU脏器功能支持与潜在得并发症治疗方面必须经验丰富,并对这种创新性外科方法要有独特得见解。多发伤研究得若干进展基因水平预测创伤预后损伤控制与救命手术创伤性休克液体复苏得进展颅脑与脊髓损伤早期得激素使用急诊科实施多发伤一期治疗得实践创伤性休克得液体复苏目得:恢复有效得循环血容量,疏通微循环,纠正体内各液体间隙交换得紊乱,为生命器官及组织充分供氧创造必要得条件。创伤性休克得液体复苏原则:三阶段方案三阶段方案第一阶段:活动性出血期(从受伤到手术止血,约8小时)主要特点:急性 失血/失液 治疗原则:主张用平衡盐液和浓缩红细胞复苏,比例23:1,不主张用高渗盐溶液、全血及过多得胶体溶液复苏 三阶段方案第二阶段:强制性血管外液体扣押期(历时13天)主要特点:全身毛细血管通透性增加,大量血管内液体进入组织间隙,出现全身水肿,体重增加。三阶段方案第二阶段:强制性血管外液体扣押期 治疗原则:在心、肺功能耐受情况下,积极复苏,维持机体有足够得有效循环血量。不主张输注过多得胶体溶液,特别就是白蛋白;不主张大量用利