单肺通气肺功能保护策略.pptx

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1、单肺通气肺功能保护策略背景2009年进行得胸外科手术约20万例,并以每年5%-7%得比例在增长。研究报道非心脏手术后肺部并发症约为2、5%-2、7%1。胸外科手术后肺部并发症则为50%以上2,3。1、Postoperative pulmonary plications:An update on risk assessment and reduction、Cleve Clin J Med 2009;76:6052、Respiratory plications associated with anesthesia、Anesthesiol Clin North Am 2002;20:275-993、

2、Evaluation and management of patients with pulmonary disease before thoracic and cardiovascular surgery、Semin Thorac Cardiovasc Surg 2001;13:105-15肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPV (hypoxic pulmonary vasoconstriction)、V/Q比例降低胸腔内负压得消失、反常呼吸、纵隔摆动气体交换面积急剧减少通气侧肺过度机械通气剖胸时对呼吸得影响围术期肺部并发症低氧血症肺不张肺炎支气管痉挛肺栓塞急性呼吸窘迫综合征(ARDS)呼吸衰竭 2

3、009年我国胸外科肺保护专家共识指出:胸腹部手术后肺部并发症发生率约为35%。肺不张、肺炎:胸部手术最常见,病死率10%-30%。低氧血症:重要器官缺氧,器官代谢障碍。支气管痉挛:双腔管插管、拔管期间,多发于哮喘患者(10%)。肺炎:术后73、1%得MODS由肺炎引起。ARDS:死亡率为72%。肺栓塞:1、7%,高龄、长期卧床患者易发。肺损伤轻度ARDS得发病率约2%-8%,病死率高达25%-33%1。中、重度ARDS约2%-5%,死亡率为72%。肺水肿发病率为2、5%,死亡率为100%4。危险因素:手术损伤;过度通气;肺动脉高压;内皮细胞损伤;淋巴回流受阻;氧化应激反应以及萎陷肺再灌注损伤等

4、2。并存恶心肿瘤、感染、糖尿病、其她肺部疾病更容易导致术后肺损伤多打击学说3。1.Acute lung injury and outes after thoracic surgery、Curr Opin Anaesthesiol、2009、2.One Lung Ventilation:How can we Prevent Lung Injury after Thoracic Surgery?J Pulmon Resp Med、20123.Risk factors for acute lung injury after thoracic surgery for lung cancer、Anest

5、h Analg、2003、4.Postpneumonectomy pulmonary edema、A retrospective analysis of associated variables、Chest、1993肺保护得定义广义:主动地对各种原因引起得,即将发生得肺损伤得预防与治疗,以维护患者肺功能,促进早日康复。狭义:狭义肺保护就是肺移植或心肺移植时对供体肺脏得保护,使之在移植于受体后仍能发挥正常肺功能。Ann Thorac Surg 2007;84:108591危险因素术前术前老年老年肥胖肥胖呼吸系统疾病呼吸系统疾病糖尿病糖尿病长期卧床长期卧床吸烟吸烟 胸部外伤胸部外伤术中术中麻醉方式

6、麻醉方式机械通气机械通气高浓度氧高浓度氧手术类型手术类型手术持续时间手术持续时间失血量失血量液体输注量液体输注量术后术后止痛不完善止痛不完善呼吸机辅助不当呼吸机辅助不当排痰不充分排痰不充分肺膨胀不良肺膨胀不良卧床卧床 肥胖肥胖COPD肺顺应性下降、肺顺应性下降、阻力增加阻力增加肺通气与换气功能减退肺通气与换气功能减退膈肌抬高、顺应性降低膈肌抬高、顺应性降低低氧血症与低氧血症与CO2潴留潴留小气道阻塞小气道阻塞气道高反应性气道高反应性肺顺应性降低肺顺应性降低术前术前术前术前老年老年吸烟吸烟长期卧床长期卧床 呼吸肌力减退呼吸肌力减退 小气道塌陷、肺不张小气道塌陷、肺不张分泌物潴留分泌物潴留 静脉血

7、栓静脉血栓 纤毛摆动功能紊乱纤毛摆动功能紊乱 分泌物增加分泌物增加 吸烟者术后并发症得吸烟者术后并发症得 发生率就是非吸烟者得发生率就是非吸烟者得2-6倍倍 通气通气手术手术插管插管呼吸屏障破坏呼吸屏障破坏 气道机械性刺激气道机械性刺激气道痉挛气道痉挛麻醉药麻醉药肺内分流肺内分流胸腔负压消失、肺不张胸腔负压消失、肺不张生理无效腔与肺内分流增加生理无效腔与肺内分流增加机械通气肺损伤机械通气肺损伤手术机械性损伤手术机械性损伤麻醉麻醉氧浓度氧浓度体液平衡体液平衡 血容量不足、低血压血容量不足、低血压 气道干燥、排痰不畅气道干燥、排痰不畅肺水肿肺水肿换气功能障碍换气功能障碍氧化应激反应氧化应激反应术中

8、术中肺膨胀肺膨胀 休息、疲劳、免疫力低下休息、疲劳、免疫力低下 呼吸受限呼吸受限,肺不张肺不张 分泌物排出不畅分泌物排出不畅小气道阻塞小气道阻塞气道高反应性气道高反应性肺顺应性降低肺顺应性降低疼痛疼痛分泌物分泌物卧床卧床 呼吸肌力减退呼吸肌力减退 小气道塌陷、肺不张小气道塌陷、肺不张分泌物潴留分泌物潴留 静脉血栓静脉血栓 感染感染 阻塞小气道阻塞小气道术后术后肺保护术前、术中、术后维护肺功能,保证患者安全度过手术期,降低手术风险性预防、治疗肺部并发症,保证患者术后安全,减轻经济负担术前评估病史:长期咳嗽？咳痰情况？呼吸困难？吸烟？哮喘？治疗史？体格:肥胖？脊柱侧凸？营养不良、恶液质？口唇、甲床

9、有无紫绀？COPD？气胸、胸腔积液或肺实变？呼吸情况？实验室:肺功能检查;血气分析;血常规检查;血尿素氮;血清清蛋白;X线或CT;中度危险高度危险FVC(用力肺活量)预计值得50%15 ml/kgFEV1(第1秒用力呼气肺活量)FEV1/FVC预计值得70%预计值得35%FEF25%75%(最大呼气峰流速)/sRV/TLC(残气量/肺总量)预计值得50%DLCO(一氧化碳肺弥散量)预计值得50%MMV(最大分钟通气量)预计值得50%术前肺功能与术后肺部并发症危险性得相关性肺切除术得肺功能检测最低标准检测指标单位正常一侧全肺切除肺叶切除活检或肺段切除MMVL/min 10070407040MMV

10、%100554035FEV1L2210、6FEV1%10055405040FEV25%75%L21、60、61、60、6高危病人得肺功能状态高危病人得肺功能状态功能功能项目项目高危水平高危水平通气通气呼吸频率呼吸频率(RR)RR)2525次次/分分1 1秒钟用力呼气量秒钟用力呼气量(FEVFEV1 1)22、0/L0/L最大通气量最大通气量(MVVMVV)55%55%死腔容量死腔容量/潮气量潮气量0 0、4-04-0、6 6气体交换气体交换PaOPaO2 2866、0kPa(45mmHg)0kPa(45mmHg)肺泡动脉氧压差肺泡动脉氧压差2626、6kPa(200mmHg)6kPa(200m

11、mHg)分流分流10%10%循环循环ECGECG心肌缺血征心肌缺血征HbHb170g/L170g/L心肺储备心肺储备登楼试验登楼试验一次一次 3 3层层负荷后血气负荷后血气COCO2 2潴留或潴留或POPO2 2下降下降术前肺功能评估术前吸烟Smoking as a risk factor for intraoperative hypoxemia during one lung ventilation、J Anesth、2013V27N4:550-6措施营养支持戒烟:612最理想;但术前至少应禁烟2周。呼吸锻炼:胸式、腹式呼吸;深呼吸、咳嗽排出分泌物并增加肺容量。净化呼吸道:输液、雾化吸入、雾

12、化支气管扩张剂、体位引流、胸背部拍击。解痉:老年人、COPD、哮喘患者术前应用速效支气管扩张剂,有利于提高基础肺功能,改善患者得血氧饱与度。术前用药:合理应用抗生素营养支持调整白蛋白水平增强营养状况改善术前免疫状态改善ASA分级情况Clin Nutr、2007V26N4:440-3Ann Thorac Surg、2013V95N2:392-6Eur J Cardiothorac Surg、2007 V32N5:776-82戒烟Chest、2005V127N6:1977-83Anesthesia&Analgesia 2005;101:481-487戒烟时间益处1224小时血中CO与尼古丁水平降低

13、4872小时碳氧血红蛋白可降至正常水平,纤毛功能改善12周痰量减少46周肺功能改善68周机体免疫功能与代谢功能改善812周术后并发症减少呼吸锻炼在胸式呼吸已不能有效增加肺通气量时,应练习深而慢得腹式呼吸。进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽等手段有助于分泌物得排出及增加肺容量,降低术后肺部并发症得发生率。增加血氧饱与度,减少住院时间,并更改通气/血流分布,改善术后运动能力显著。the effects of preoperative short-term intense physical therapy in lung cancer patients:a randomized controlled t

14、rial、Ann Thorac Cardiovasc Surg、2011V17N5:461-8、Preoperative physical therapy for elective cardiac surgeryPatients、Cochrane Database of Systematic Reviews 2012、净化呼吸道粘液溶解药(溴已新、氨溴索)雾化吸入湿化气道、雾化支气管扩张剂、体位引流、胸背部拍击均有利于呼吸道分泌物得排出激素布地奈德Therapeutic effect of inhaled budesonide on the inflammatory response to o

15、ne-lung ventilation、Anaesthesia 2014、高龄、COPD、哮喘戒烟支气管舒张剂抗感染物理锻炼解痉挛小潮气量、低呼吸频率、延长呼气时间、一定程度得高碳酸血症International Anesthesiology Clinics 2000;38:77-90 Anesthesiology 2004;100:1052-1057IARS 2012 REVIEW COURSE LECTURES麻醉状态下双肺得V/Q比值变化 健侧肺血流健侧肺通气V/Q 萎陷肺血流萎陷肺通气V/Q 开胸手术手术操作萎陷、麻醉药V/Q失调缺血缺氧损伤萎陷肺损伤失血/血液稀释血容量不足低血压通气

16、侧肺大潮气量吸入高浓度氧氧化应激反应炎症反应复张性肺水肿器官供血减少缺氧血液稀释机械通气肺损伤氧化还原反应机械性肺损伤措施时间:缩短手术时间,减小手术创伤麻醉:复合麻醉减轻机械通气肺损伤:避免低氧血症:保护性通气:维持循环稳定:避免低血容量或液体负荷过高:手术手术创伤:微创手术术后肺部并发症发生率低于开胸手术。手术范围:楔切肺段切肺叶切肺切手术部位:右肺切除并发症发生率大于左肺切除。缩短手术时间:手术时间大于3h,肺部并发症发生率显著增加。麻醉全凭静脉麻醉静脉吸入复合麻醉全身麻醉静脉+硬膜外吸入+硬膜外全身麻醉复合硬膜外麻醉BJA、2007;99:368-375Anesthesiology、2009;110:1316-1326Anesthesiology、2011;115:6574硬膜外镇痛Anesthesiology 2011;115:31521Anesthesiology 2010;112:1146 54不同得研究结果损害气体交换Arterial oxygenation during one-lung ventilation:bined versus general anesthe