111.中国带状疱疹诊疗专家共识.pptx

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1、中国带状疱疹诊疗专家共识演 讲 人2 0 2 4-0 8-3 0目录01.病因及发病机制07.总结与展望03.临床表现05.治疗02.流行病学与危险因素04.诊断及鉴别诊断06.预防一、带状疱疹概述1.带状疱疹是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒（VZV）经再激活引起的感染性皮肤病。2.常见病，除皮肤损害外，常伴有神经病理性疼痛，多见于年龄较大、免疫抑制或免疫缺陷等人群，严重影响患者生活质量。二、制定背景1.2018 年制定了带状疱疹中国专家共识，但近年来，相关领域循证医学证据不断增多，在治疗药物选择、特殊人群及特殊类型处理、并发症处置、疫苗预防接种认识等方面存在争议。

2、2.在此基础上，对国内外重要文献进行评价综合分析，经专家组反复讨论修改，形成 2022 版共识，以更好地指导临床规范化诊治。三、重点内容1.治疗药物选择：明确不同情况下的药物使用，包括抗病毒药物、止痛药物等。2.特殊人群及特殊类型带状疱疹处理：针对老年人、免疫抑制或免疫缺陷人群、特殊部位带状疱疹等，制定专门的诊疗方案。3.并发症处置：重点关注带状疱疹后神经痛（PHN）的处理，包括药物治疗、物理治疗等多种方法。4.疫苗预防接种：提升对疫苗预防接种的认识，明确适用人群和接种时机。病因及发病机制01病原体特点及致病机制一、VZV 的分类与特性 VZV 属于人类疱疹病毒 科，被命名为人类疱疹病毒 3

3、型，是一种 DNA 病毒。其基因组包含 71 个开放读码框，能编码多种蛋白质，其中糖蛋白 gE 是目前研究较多的部分，也是制备疫苗的主要候选抗原。病原体特点及致病机制二、传播途径VZV 可经飞沫和（或）接触传播。三、感染表现1.原发感染主要引起水痘。2.之后可沿感觉神经轴突逆行，或经感染的 T 细胞与神经元细胞融合，转移到脊髓后根神经节或颅神经节内潜伏。当机体抵抗力降低时，VZV 特异性细胞免疫下降，潜伏的病毒被再激活，大量复制后通过感觉神经轴突转移到皮肤，在相应皮节引发带状疱疹。带状疱疹相关性疼痛的机制一、急性期疼痛性质：急性期疼痛属于伤害感受性疼痛，部分伴有神经病理性疼痛。机制：与病毒感染

4、引发的神经组织炎症水肿及神经纤维损伤有关。二、带状疱疹后神经痛（PHN）1.性质：属于典型的神经病理性疼痛。2.发生机制：外周机制：受损的伤害性感受器异常放电导致外周敏化。中枢机制：脊髓背角神经元的敏感性增高。脊髓抑制性神经元的功能下降。脊髓背角 A 纤维脱髓鞘，与邻近 C 纤维形成新的突触。脊髓背角伤害性神经通路代偿性形成，使中枢对疼痛的反应阈值大大降低。此外，神经损伤使受累神经内的离子通道（如钠、钾、钙通道）功能异常，也可导致神经病理性疼痛。流行病学与危险因素02流行病学与危险因素一、带状疱疹的发病率、住院率、死亡率和复发率1.全球普通人群带状疱疹发病率为（3-5）/1000 人年，亚太地

5、区为（3-10）/1000 人年，并逐年递增 2.5%-5.0%。2.全球带状疱疹的住院率为（2-25）/10 万人年，死亡率为（0.017-0.465）/10 万人年，复发率 1%-10%。二、VZV 再活化的危险因素及特定人群发病率1.危险因素：高龄、创伤、全身性疾病（如糖尿病、肾病、发热、高血压等）、HIV 感染、恶性肿瘤等导致的免疫抑制等。2.随着年龄增长，50 岁后 VZV 特异性细胞免疫功能逐渐降低，带状疱疹的发病率、住院率和病死率均逐渐升高。-全球50 岁普通人群带状疱疹发病率为（5.23-10.9）/1000 人年，女性略高于男性。-我国50 岁人群带状疱疹发病率为（2.9-5

6、.8）/1000 人年，女性终身患病率也略高于男性。-血液肿瘤患者带状疱疹发病率高达 31/1000 人年，HIV 感染者高达（29.4-51.5）/1000 人年。-使用 JAK 抑制剂者带状疱疹发病率高达 21.1/1000 人年，接受 JAK 抑制剂治疗可增加患带状疱疹的风险。流行病学与危险因素三、新型冠状病毒感染与带状疱疹的关系对于新型冠状病毒感染流行是否增加了发生带状疱疹的风险目前尚无明确证据。最新研究表明，新型冠状病毒感染患者若发生带状疱疹，常发生于新型冠状病毒感染发病后 1-2 周内，大多数病例具有典型的带状疱疹表现；非典型表现如多皮节受累和坏死等，在淋巴细胞减少的新型冠状病毒感

7、染患者中尤为明显。临床表现03典型临床表现1前驱症状：可有轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或神经痛，触之有明显的痛觉敏感，也可无前驱症状。2皮损特点：典型皮损表现为沿皮节单侧分布的成簇性水疱伴疼痛，研究显示好发部位为肋间神经（53%）、颈神经（20%）、三叉神经（15%）及腰骶部神经（11%）相应的皮节。患处先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小丘疹，成簇状分布而不融合，继而变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕。严重病例可出现大疱、血疱、坏疽等表现。皮损沿某一周围神经区域呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。病程一般2 3周，老年人为3 4周。水疱干涸

8、、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。典型临床表现3自觉症状：疼痛为带状疱疹的主要症状，又称为疱疹相关性疼痛（zoster-associated pain，ZAP），包括：前驱痛：指带状疱疹皮疹出现前的疼痛急性期ZAP：出现皮疹后30 d内的疼痛亚急性期ZAP：出现皮疹后30 90 d的疼痛慢性期ZAP即PHN：出现皮疹后持续超过90 d的疼痛。典型临床表现3自觉症状：ZAP可以表现为3种形式：持续性单一疼痛，表现为烧灼痛或深在性痛放射性、撕裂性疼痛促发性疼痛，表现为异常性疼痛（即轻触引起疼痛）和痛觉敏感（轻度刺激导致剧烈性疼痛。老年、体弱患者疼痛较为剧烈。除疼痛外，部分患者还会出现瘙痒，程

9、度一般较轻。重度瘙痒会因患者不断搔抓继发皮肤苔藓样变；部分严重、顽固性瘙痒会持续3年以上，长期顽固的瘙痒还会引发患者失眠、抑郁、焦虑等症状。特殊临床类型1眼带状疱疹：多见于老年人，表现为单侧眼睑肿胀，也可表现为双侧；结膜充血，疼痛常较为剧烈，常伴同侧头部疼痛，可累及角膜形成溃疡性角膜炎。2耳带状疱疹：系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道疱疹及外耳道疼痛。膝状神经节受累同时侵犯面神经和听神经时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征。3顿挫型带状疱疹：仅出现红斑、丘疹而不发生水疱。4无疹型带状疱疹：仅有皮区疼痛而无皮疹。特殊临床类型5复发型带状疱疹：指非首次发

10、生的带状疱疹，其在免疫正常人群中较为罕见，在免疫受抑者中复发率更高。与首次发病相比，复发型带状疱疹的发病部位不确定，临床表现及疼痛程度可轻可重。6中枢神经系统带状疱疹：侵犯大脑实质和脑膜时，发生病毒性脑炎和脑膜炎。7内脏带状疱疹：侵犯内脏神经纤维时，引起急性胃肠炎、膀胱炎，表现为腹部绞痛、排尿困难、尿潴留等。8泛发型带状疱疹：指同时累及2个及以上神经节，对侧或同侧多个皮节产生皮损。特殊临床类型9播散型带状疱疹：恶性肿瘤或免疫功能极度低下者，病毒经血液播散，导致除受累皮节外全身皮肤出现广泛性水痘样疹，常伴高热等全身中毒症状，还可出现VZV视网膜炎、急性视网膜坏死及慢性进展性脑炎等并发症。约10%

11、的播散型带状疱疹病例可合并内脏受累，病死率高达55%。并发症1PHN：为带状疱疹最常见的并发症，目前国际上对其定义尚未达成共识。根据较为公认的德国S2k指南，PHN是指出现皮疹后持续超过90 d的疼痛。带状疱疹患者PHN发生率为5%30%，多见于高龄、免疫功能低下患者。其疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大，常见于单侧肋间神经、三叉神经（主要是眼支）或颈神经。疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。一种疼痛为主，或多种疼痛并存，常干扰患者的睡眠、情绪，影响工作和日常生活，严重时可导致精神障碍和抑郁。30%50%的患者疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长。并发症2其他并发症：眼

12、带状疱疹可并发角膜穿孔、急性虹膜睫状体炎、玻璃体炎、坏死性视网膜炎以及阻塞性视网膜血管炎，最终出现视网膜脱离，导致视力下降甚至失明。耳带状疱疹可并发味觉改变、听力异常和眩晕。神经系统并发症包括无菌性脑膜炎、脑白质病、周围运动神经病、吉兰-巴雷综合征等。重度免疫功能缺陷患者易发生播散型带状疱疹和内脏损害，后者可表现为肺炎、肝炎或脑炎。诊断及鉴别诊断04诊断一、带状疱疹的诊断方法1.典型临床表现即可诊断。2.对于不典型病例：-可采用 PCR 检测疱液中 VZV DNA 及酶联免疫吸附试验测定血清中 VZV 特异性抗体等方法辅助诊断。-德国 S2k 指南肯定 PCR 法在带状疱疹诊断中的特异性和准确

13、度，但国内缺乏标准化诊断试剂，应用较为局限。-怀疑中枢神经系统受累时，检测脑脊液中 VZV DNA 有重要诊断价值。-错过早期检测 VZV DNA 时间点，检测 VZV 抗体或有诊断意义。-疱底细胞刮片中 VZV 抗原检测特异性和敏感性均较低，已不推荐使用。诊断二、特殊情况的处理1.伴发严重神经痛或发生在特殊部位（如眼、耳等部位）的带状疱疹，建议同时请相关专科医师会诊。2.对于分布广泛甚至播散性、出血性或坏疽性等严重皮损、病程较长且皮损愈合较慢、反复发作的患者等，需进行免疫功能评价、抗 HIV 抗体或肿瘤等相关筛查，以明确可能合并的基础疾病。鉴别诊断一、前驱期仅有疼痛时的诊断要点1.诊断困难，

14、应告知患者有发生带状疱疹可能，密切观察。2.通过疼痛性质（烧灼痛、放射性及撕裂性痛等）及与咳嗽、进食、排尿等无关的特点排除相关部位其他疾病。二、不同部位带状疱疹的鉴别诊断1.头面部带状疱疹需鉴别偏头痛、青光眼、中风等疾病。2.胸部带状疱疹易误诊为心绞痛、肋间神经痛、胸膜炎等。3.腹部带状疱疹易误诊为胆结石、胆囊炎、阑尾炎、胃穿孔等。鉴别有困难者可进行必要的影像学检查，如 B 超、CT、核磁共振成像等排除其他可能疾病。鉴别诊断三、皮损不典型时的鉴别诊断皮损不典型时需与其他皮肤病鉴别，如带状单纯疱疹虽与带状疱疹类似，但皮损会在同一部位反复发作，疼痛不明显。其他需要鉴别的疾病包括接触性皮炎、丹毒、虫

15、咬皮炎、脓疱疮、大疱性类天疱疮等。治疗05治疗带状疱疹的治疗目标包括促进皮损消退，缓解疼痛，改善患者生活质量。及时进行针对性抗病毒治疗有助于皮损及时愈合，且可能缩短ZAP持续时间。系统药物治疗一、抗病毒药物在带状疱疹治疗中的作用抗病毒药物是临床治疗带状疱疹的常用药物，具有以下作用：1.有效缩短病程。2.加速皮疹愈合。3.减少新发皮疹。4.阻断病毒播散。应在发疹后 72 小时内开始使用，以迅速达到并维持有效血药浓度，获得最佳治疗效果。对于伴中重度疼痛或严重皮疹、有新水疱出现、泛发性皮疹及合并特殊类型带状疱疹患者以及免疫功能不全的患者，即使皮疹出现已超过 72 小时，仍应进行系统抗病毒治疗。系统药

16、物治疗二、常用抗病毒药物介绍1.阿昔洛韦：-作用机制：在感染细胞内经病毒胸苷激酶磷酸化，生成阿昔洛韦三磷酸，可抑制病毒 DNA 聚合酶，终止病毒 DNA 链的延伸。-适用人群：口服主要用于免疫功能正常患者；静脉注射主要用于有并发症风险或病情较复杂的患者，如头颈部带状疱疹、高龄、有出血性或坏死性病变、多皮节受累、免疫功能缺陷、伴有内脏或中枢神经系统受累等。-禁忌及慎用人群：对本药过敏者禁用；肾功能不全及高龄患者需慎用，必要时减量或延长给药时间；孕妇用药需权衡利弊。2.伐昔洛韦：-特点：为阿昔洛韦的前体药物，口服吸收快，在胃肠道和肝脏内迅速转化为阿昔洛韦，生物利用度是阿昔洛韦的 3-5 倍。-适用人群：主要用于免疫功能正常患者，免疫缺陷者轻症病例也可应用。-禁忌及慎用人群：对本药和阿昔洛韦过敏者、2 岁以下儿童禁用；肾功能不全者、妊娠 20 周的孕妇和哺乳期妇女慎用。系统药物治疗二、常用抗病毒药物介绍3.泛昔洛韦：-特点：为喷昔洛韦的前体药物，口服后迅速转化为喷昔洛韦，在细胞内维持较长的半衰期，生物利用度高于阿昔洛韦，给药频率和剂量可低于阿昔洛韦。-适用人群：主要用于免疫功能正常患者。-禁