102.黄疸的诊断与治疗.pptx

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1、黄疸的诊断与治疗演 讲 人2 0 2 4-0 8-0 9目录01.胆红素的正常代谢03.病因、发病机制和临床表现05.伴随症状02.黄疸的分类04.辅助检查06.问诊要点07.临床诊治黄疸（jaundice）是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血清总胆红素为1.717.1mol/L（0.11mg/dl）胆红素在17.134.2mol/L（12mg/dl），临床不易察觉，称为隐性黄疸 超过34.2mol/L（2mg/dl）时出现临床可见黄疸胆红素的正常代谢01一、胆红素的正常代谢1.胆红素的来源2.胆红素在血液中的运输过程3.肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄4.胆红素

2、的肠肝循环正常胆红素代谢过程图1.胆红素的来源衰老的红细胞：胆红素的主要来源，占80%85%；途径：血液循环中衰老的红细胞 脾脏（经单核-巨噬细胞系统破坏和分解）胆红素、铁和珠蛋白旁路胆红素：占15%20%，其来源于骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋白质（肌红蛋白、过氧化氢酶等）一、胆红素的正常代谢2.胆红素的运输胆红素+白蛋白胆红素-白蛋白复合物（是游离胆红素，UCB），并运输至肝脏。一、胆红素的正常代谢3.肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄摄取：胆红素-白蛋白复合物白蛋白+胆红素，胆红素被肝细胞摄取结合：在肝脏中，非结合胆红素与Y、Z两种载体蛋白结合肝细胞内质网微粒体（经葡萄糖

3、醛酸转移酶催化）与葡萄糖醛酸结合胆红素葡萄糖醛酸酯（即结合胆红素，CB）排泄：结合胆红素从肝细胞胆管肠腔（经细菌脱氢作用）尿胆原大部分被氧化粪胆原随大便排出一、胆红素的正常代谢4.胆红素的肠肝循环 小部分尿胆原（约10%20%）在肠内被重吸收肝门静脉回到肝内大部分再次转变为结合胆红素，随胆汁排入肠内（即胆红素的肠肝循环）。被吸收回肝的小部分尿胆原经体循环从肾脏排出。正常情况下，胆红素进入与离开血循环保持动态平衡，使血中胆红素浓度保持相对恒定，总胆红素波动于1.717.1mol/L之间。一、胆红素的正常代谢黄疸胆红素的正常代谢非结合胆红素（UCB）不溶于水，不能从肾小球滤出与白蛋白结合运输至肝与

4、载体蛋白Y和Z结合后被运输至肝细胞的微粒体与葡萄糖醛酸结合形成胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素（CB）由葡萄糖醛酸转移酶催化经胆管排入肠道在肠道细菌的作用下还原为尿胆原大部分从粪便排出粪胆原小部分经肠道吸收回到肝脏肝肠循环小部分经肾排出尿胆原、尿胆红素黄疸的分类021.按病因学分类（1）溶血性黄疸（2）肝细胞性黄疸（3）胆汁淤积性黄疸（4）先天性非溶血性黄疸2.按胆红素性质分类（1）以非结合胆红素（UCB）升高为主的黄疸（2）以结合胆红素（CB）升高为主的黄疸二、黄 疸 分 类黄疸病因、发病机制和临床表现03三、病因、发生机制和临床表现1.溶血性黄疸 （1）病因：凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血的

5、疾病。先天性或后天获得性溶血、某些药物、毒蕈、蛇毒中毒等。（2）发生机制：红细胞大量破坏，形成大量非结合胆红素，超过肝脏的摄取、结合及排泄能力；同时溶血造成贫血、缺氧及红细胞破坏后产物的毒性作用，削弱了肝脏的代谢作用，血中以非结合胆红素升高为主，超过正常水平出现黄疸。溶血性黄疸红细胞大量破坏非结合胆红素结合胆红素尿胆原肠肝循环粪胆原尿胆原吞噬分解肝脏代谢胆道排泄随粪排出随尿排出1.溶血性黄疸 （3）临床表现：皮肤呈浅柠檬色。急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐、常有血红蛋白尿（浓茶色或酱油色）、贫血、腰痛，严重者可有急性肾衰 慢性溶血：病程经过缓和，黄疸轻度，有时呈波动，明显的体征是贫血和脾肿大三

6、、病因、发生机制和临床表现1.溶血性黄疸 （4）实验室检查 血液：TB，CB一般正常，UCB 尿液：尿胆原，尿胆红素（-）粪便：粪胆原，粪便颜色加深 其他：血红蛋白尿，隐血试验阳性；网织红细胞，骨髓红细胞系列反应性增生三、病因、发生机制和临床表现2.肝细胞性黄疸（1）病因：各种使肝细胞严重损害的疾病，如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等。（2）发病机制 肝细胞受损：肝细胞对胆红素的摄取、结合功能降低，血中UCB 未受损的肝细胞：将UCB转变为CB，被输入毛细胆管，从坏死的肝细胞反流入血液循环，血中CB CB与UCB均增加 三、病因、发生机制和临床表现2.肝细胞性黄疸（3）临床表现：黄疸+肝功能受损的表

7、现。皮肤浅黄或深黄色 倦怠、乏力、食欲减退，严重可有出血倾向等肝功能受损表现三、病因、发生机制和临床表现肝细胞性黄疸红细胞衰老非结合胆红素结合胆红素尿胆原肠肝循环粪胆原尿胆原吞噬分解肝脏代谢微胆道排泄随粪排出随尿排出尿胆红素(+)2.肝细胞性黄疸（4）实验室检查 血液：TB，CB，UCB 尿液：尿胆原（轻度），胆红素（+）粪便：粪胆原正常或减少，颜色正常或变浅 其他：不同程度肝功能异常三、病因、发生机制和临床表现3.胆汁淤积性黄疸 （1）病因肝内性胆汁淤积 肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病 肝内胆汁淤积：病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期肝内胆汁淤积症等肝

8、外性胆汁淤积：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞所引起。三、病因、发生机制和临床表现3.胆汁淤积性黄疸 （2）发病机制胆道阻塞，阻塞上方压力 胆管扩张小胆管与毛细胆管破裂胆汁中胆红素反流入血黄疸；CB增加为主。三、病因、发生机制和临床表现胆汁淤积性黄疸红细胞衰老非结合胆红素结合胆红素尿胆原肠肝循环粪胆原尿胆原吞噬分解肝脏代谢胆道排泄随粪排出随尿排出尿胆红素(+)3.胆汁淤积性黄疸（3）临床表现 皮肤暗黄色或更深（黄绿色）皮肤瘙痒、心动过缓、大便颜色变浅或呈白陶土色、尿色深三、病因、发生机制和临床表现3.胆汁淤积性黄疸（4）实验室检查 血液：TB，CB，UCB正常 尿液：尿胆原 或消失

9、，胆红素（+）粪便：粪胆原 或消失，颜色变浅或呈白陶土色 其他：血清碱性磷酸酶（ALP）及总胆固醇升高三、病因、发生机制和临床表现4.先天性非溶血性黄疸 临床上较为少见（1）病因：肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄能力有缺陷所致。（2）分类：Gilbert综合征、Dubin-Johnson综合征、Crigler-Najjar综合征及Rotor综合征。假性黄疸 某些药物、食物可引起皮肤黄染，但多在暴露部位为主，血胆红素不高。球结膜下脂肪堆积 多见于老年人，黄色不均匀，内眦明显，皮肤不黄，血胆红素不高。三、病因、发生机制和临床表现辅助检查04四、辅 助 检 查 1.B型超声波检查：对了解肝脏的大小、

10、形态、肝内有无占位性病变、胆袭大小及胆道系统有无结石及扩张、脾脏有无肿大、胰腺有无病变等有较大帮助。2.X线腹部平片及胆道造影：X线检查腹部平片可发现胆道结石、胰腺钙化等病变。X线胆道造影可发现胆管结石、狭窄、肿瘤等异常，并可判断胆襄收缩功能及胆管有无扩张。四、辅 助 检 查 3.逆行胰胆管造影（ERCP）：可通过内镜直接观察壶腹区与乳头部有无病变，可经造影区别肝外或肝内胆管阻塞的部位，也可间接了解胰腺有无病变。4.经皮肝穿刺胆道造影（PTC）：能清楚显示整个胆道系统，可区分肝外阻塞性黄疸与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆道阻塞的部位、程度及范围进行了解。四、辅 助 检 查 5.上腹部CT扫描：对显

11、示肝、胆、胰等病变，特别对发现肝外梗阻有较大帮助。6.放射性核素检查：应用198金或99铸肝扫描可了解肝内有无占位性病变。用131殡玫瑰红扫描对鉴别肝外阻塞性黄疸与肝细胞性黄疸有一定帮助。四、辅 助 检 查 7.磁共振胰胆管成像（MRCP）：是利用水成像原理进行的一种非介入性胰胆管成像技术，可清晰显示胆管系统的形态结构。对各种原因引起的梗阻性黄疸胆道扩张情况可以作出比较客观的诊断。特别适用于B超或CT有阳性发现，但又不能明确诊断的病人。8.肝穿刺活检及腹腔镜检查：对疑难黄疸病例的诊断有重要帮助。但肝穿刺活检用于胆汁淤积性黄疸时可发生胆汁外溢造成胆汁性腹膜炎，伴肝功能不良者亦可因凝血机制障碍而致

12、内出血，故应慎重考虑指征。伴随症状05 五、伴 随 症 状1.伴发热 急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎、病毒性肝炎等。急性溶血可先有发热而后出现黄疸。2.伴上腹疼痛 剧痛：胆道结石、胆道蛔虫、肝脓肿 夏科(Charcot)三联征(痛/热/黄)：急性化脓性胆管炎 持续性钝痛：肝炎、肝癌、肝脓肿3.伴肝肿大 病毒性肝炎、急性胆道感染、胆道阻塞、肝癌、肝硬化代偿期等。五、伴 随 症 状4.伴胆囊肿大 提示胆总管梗阻（胰头癌、壶腹癌、胆总管癌/结石）-Courvoisier征：胰头癌、黄疸进行性加深、胆囊明显肿大无压痛5.伴脾肿大 病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、肝硬化、溶

13、血性贫血、淋巴瘤等。6.伴腹腔积液 重症肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等。问诊要点06六、问诊要点是否黄疸黄疸过程伴随症状病因诱因一般情况医生：哪里不好？病人：眼睛发黄。医生：小便什么颜色？病人：浓茶水样。医生：多喝水后会清吗？病人：不会。医生：多久了？病人：1个多月，越来越明显。医生：还有什么不好？病人：想吐，怕油，无力。医生：原来有过什么病？病人：乙肝。医生：最近累吗？病人：很忙，天天加班。问诊要点1.黄疸发作的诱因：劳累、进食(包括饮酒)、睡眠、药物服用等情况2.黄疸发作的特点：起病的急缓，有无群体性发病，有无外出旅游，有无波动等情况3.伴随症状：是否伴乏力、食欲减退、发热、上腹剧烈疼痛，有

14、无尿色及粪色改变，有无肝肿大、胆襄肿大、脾肿大、腹水等。若病人伴随有乏力、食欲减浪等症状，则多考虑为肝细胞性黄疸可能，若黄疸存在波动性，伴皮肤瘙痒、心动过缓、大便颜色变浅或星白陶土色、尿色深考虑胆汁淤积性黄疸:高热、头痛、呕吐、血红蛋白尿(浓茶色或酱油色)、贫血、腰痛考虑溶血性黄黄疸.4.和黄疸相关的既往病史：主要包括有无胆道结石、血液系统疾病、肝炎等病史，以及支持和否定上述病史的辅助检查资料:家族中等。临床诊治07七、临床诊治 1.一般治疗：休息：黄疸患者应保证充足的休息，避免过度劳累。因为休息可以减轻肝脏负担，有利于肝细胞的修复和再生。营养支持：给予高热量、高蛋白质、高维生素、低脂肪的饮食

15、。这样可以提供身体所需的营养物质，增强机体免疫力，促进肝细胞的恢复。如果患者食欲不佳或消化功能受损，可以采用少食多餐的方式，或者通过静脉补充营养。七、临床诊治 2.病因治疗：针对不同病因进行治疗：如果是肝炎病毒引起的黄疸，如乙肝、丙肝等，需要进行抗病毒治疗。常用的抗病毒药物有恩替卡韦、替诺福韦等。若是药物性肝损伤导致的黄疸，应立即停用可疑药物，并给予保肝治疗。对于胆道梗阻引起的黄疸，如胆结石、胆管癌等，可能需要手术解除梗阻。手术方式包括胆囊切除术、胆管切开取石术、胆肠吻合术等。溶血性黄疸可以采用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗，严重者可能需要进行血浆置换。七、临床诊治 3.对症治疗：退黄药物：

16、可以使用一些退黄药物，如茵栀黄口服液、腺苷蛋氨酸等。茵栀黄口服液具有清热解毒、利湿退黄的作用，可促进胆红素的排泄。腺苷蛋氨酸则可以促进胆汁分泌，有助于胆红素的代谢和排泄。光疗：对于新生儿黄疸，尤其是生理性黄疸和部分病理性黄疸，可以采用光疗。光疗是利用蓝光或绿光照射皮肤，使未结合胆红素转化为水溶性异构体，从而易于从胆汁和尿液中排出。光疗时需要注意保护眼睛和生殖器，避免受到光线的损伤。同时，要密切观察患儿的体温、心率、呼吸等生命体征，以及皮肤颜色的变化。七、临床诊治 3.对症治疗：换血疗法：换血疗法主要用于严重的新生儿溶血性黄疸。通过换血可以去除体内的抗体和致敏红细胞，降低胆红素水平，防止胆红素脑病的发生。换血疗法是一种有创治疗，需要严格掌握适应证和禁忌证，并在专业医生的指导下进行。七、临床诊治 4.中医治疗：中药治疗：根据黄疸的不同证型，采用相应的中药方剂进行治疗。例如，湿热蕴结型黄疸可以用茵陈蒿汤加减；寒湿阻遏型黄疸可用茵陈术附汤加减；热毒炽盛型黄疸可用犀角散加减等。针灸治疗：针灸可以调节人体的气血运行，促进脏腑功能的恢复。对于黄疸患者，可以选取一些穴位进行针灸治疗，如足三里、阳陵泉、