148.阿尔茨海默病的诊治.pptx

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1、阿尔茨海默病阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD)Alois Alzheimer(18641915)概述 是一种以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变。主要病理改变为老年斑和神经原纤维缠结 临床上表现为记忆障碍、失语、失用、失认、视空间能力损害、抽象思维和计算力损害、人格和行为改变等是最常见的痴呆类型，占所有类型痴呆的 60%80%Alzheimer(1907)首先描述阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD)我国 60 岁及以上老年人中痴呆患病率约为 6.0%，其中AD 患病率为 3.9%，约有 983 万人。随着年龄的增长，AD 的

2、患病率早明显上升趋势，85 岁以上人群中，AD 的患病率可高达 20%30%。女性高于男性AD 发病不可干预的危险因素有年龄、性别、遗传因素和家族史；可干预的危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟与过量饮酒、心脑血管疾病、低教育程度、抑郁、睡眠障碍等流行病学阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD)AD分类 家族性AD（FAD）常染色体显性遗传，多65岁前发病 散发性AD（SAD）位于21号染色体的淀粉样前体蛋白（amyloid precursor protein,APP）基因突变 位于14号染色体的早老素1（presenilin 1,PS1）基因突变位于1号染色体的

3、早老素2（presenilin 2,PS2）基因突变载脂蛋白E（apolipoprotein E，APOE）基因，APOE4携带者是散发性AD的高危人群病因和发病机制AD的病因迄今不明，主要与遗传因素、个人生活方式、环境因素有关。占90%以上阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD)AD发病机制，现有多种假学说 1.淀粉样蛋白(amyloid B-protein,A)级联反应学说目前 AD 致病机制的核心和主流学说 A的过度生成与清除失衡是导致神经元变性和痴呆发生的起始事件，其机制是 A 寡聚体造成神经元毒性损害并聚集形成神经炎斑2.Tau蛋白学说过度磷酸化的Tau蛋白影响了神

4、经元骨架微管蛋白的稳定性，同时形成神经原纤维缠结，进而破坏了神经元及突触的正常功能。病因及发病机制阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD)3.神经血管学说 脑血管功能的失常导致神经元功能障碍，并且A清除能力下降，导致认知功能损害 细胞周期调节蛋白障碍 氧化应激 炎性机制 线粒体功能障碍4.其他病因及发病机制阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD)脑的体积缩小和重量减轻 脑沟加深、变宽 脑回萎缩，颞叶特别是海马区萎缩 大体病理 正常脑AD脑病理阿尔茨海默病脑组织冠状切面 可见双侧海马明显萎缩，海马旁回变窄，侧脑室相应扩大。阿尔茨海默病(Alzheimers d

5、isease,AD)组织病理学改变 1.神经炎性斑（NP）2.神经原纤维缠结（NFTs）3.神经元缺失和胶质增生 NP：神经炎性斑 NFT：神经原纤维缠结病理典型组织学改变为淀粉样物质在神经细胞外沉积形成的神经炎斑和过度磷酸化的 tau蛋白在神经细胞内聚集形成的神经原纤维缠结，神经元缺失，胶质细胞增生阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD)AD通常隐匿起病，持续进行性发展；主要表现为认知功能减退和非认知性神经精神症状。按照最新分期，AD包括两个阶段：痴呆前阶段和痴呆阶段。（1）轻度认知功能障碍发生前期（pre-MCI）：没有任何认知障碍的临床表现或者仅有极轻微的记忆力减退主诉

6、，客观的神经心理检查正常。这个概念目前主要用于临床研究（2）轻度认知功能障碍期（MCI）：即AD源性MCI，主要表现为记忆力轻度受损，其他认知域（如注意力、执行能力、语言能力和视空间能力）也可出现轻度受损，客观的神经心理检查有减退，但不影响基本日常生活能力，达不到痴呆的程度。1.痴呆前阶段临床表现阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD)（1）轻度：主要表现为情景记忆障碍，首先近事记忆减退，常遗忘日常所做的事和常用的一些物品。随着病情的发展，可出现远期记忆减退，遗忘发生已久的事情和人物。部分患者出现视空间障碍，外出后找不到回家的路，不能精确地临摹立体图。患者面对生疏和复杂的事物

7、容易出现疲乏、焦虑和消极情绪，还会表现出人格方面的障碍，如不爱清洁、不修边幅、暴躁、易怒、自私多疑。2.痴呆阶段：此阶段患者认知功能损害导致了日常生活能力下降，可分为轻、中、重三度 临床表现阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD)（2）中度：患者除记忆障碍继续加重外，工作、学习新知识和社会接触的能力也会减退，特别是原已掌握的知识和技巧可出现明显的衰退。患者出现逻辑思维、综合分析能力减退，言语重复，计算力下降，明显的视空间障碍（如在家中找不到自己的房间），还可出现失语、失用、失认等，有些患者还可出现癫痫、强直-少动综合征。此时患者常有较明显的行为和精神异常，性格内向的患者变得易

8、激惹、兴奋欣快、言语增多，而原来性格外向的患者则可变得沉默寡言，对任何事情提不起兴趣，出现明显的人格改变，甚至做出一些丧失羞耻感（如随地大小便等）的行为。2.痴呆阶段：此阶段患者认知功能损害导致了日常生活能力下降，可分为轻、中、重三度 临床表现阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD)（3）重度：此期的患者除上述各项症状逐渐加重外，还会出现情感淡漠、哭笑无常、言语能力丧失，以致不能完成日常简单的生活事项（如穿衣、进食）。终日无语而卧床，与外界（包括亲友）逐渐丧失接触能力。四肢出现强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍。此期患者常可并发全身系统疾病的症状，如肺部及尿路感染、压疮以及全身性

9、衰竭症状等，最终因并发症而死亡。2.痴呆阶段：此阶段患者认知功能损害导致了日常生活能力下降，可分为轻、中、重三度 临床表现阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD)血、尿常规、血生化检查均正常CSF检查可发现A42水平降低，总Tau蛋白和磷酸化Tau蛋白增高1.实验室检查 2.脑电图 早期脑电图改变主要是波幅降低和节律减慢病情进展，可逐渐出现较广泛的活动晚期则表现为弥漫性慢波辅助检查阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD)CT检查见脑萎缩、脑室扩大头颅MRI检查，特别是双侧颞叶、海马萎缩3.影像学 双侧颞叶、海马萎缩（MRI）辅助检查阿尔茨海默病(Alzhei

10、mers disease,AD)SPECT灌注成像或氟代脱氧葡萄糖（FDG）-PET可见顶叶、颞叶和额叶，尤其是双侧颞叶的海马区血流和代谢降低。使用A标记配体示踪剂的PET技术（如PIB-PET、AV45-PET）可见脑内的A沉积，使用tau蛋白示踪剂的PET技术可以显示tau蛋白沉积。3.影像学 18F-AV45PET显示脑内A沉积辅助检查阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD)4.神经心理学检查 认知评估领域应包括定向力 记忆功能 言语功能 应用能力注意力 知觉（视、听、感知）执行功能 辅助检查阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD)4.神经心理学检查

11、辅助检查总体评定量表，如简易精神状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、阿尔茨海默病评估量表认知部分（ADAS-Cog）等；分级量表，如临床痴呆评定量表（CDR）和总体衰退量表（GDS）；精神行为评定量表，如汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、神经精神问卷（NPI）；用于鉴别的量表，Hachinski缺血量表。临床上常用的工具选用何种量表，如何评价测验结果，必须结合临床表现和其他辅助检查结果综合得出判断。阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD)5.基因检查 可进行APP、PS1、PS2和APO4基因检测，突变的发现有助于确诊和疾病预防辅助检查阿尔茨海默病(Alz

12、heimers disease,AD)一、AD痴呆阶段的临床诊断标准（一）很可能的AD痴呆 1.核心临床标准：符合痴呆诊断（两项或两项以上的认知域受损影响个体的日常生活能力或社会能力，并排除意识障碍、谵妄等导致的上述症状）；起病隐袭，症状在数月至数年中逐渐出现；有明确的认知损害病史；表现为遗忘综合征（学习和近记忆力下降，伴1个或1个以上其他认知域损害）或者非遗忘综合征（语言、视空间或执行功能三者之一损害，伴1个或1个以上其他认知域损害）。2011年AD的诊断标准(NIA-AA)诊断阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD)（一）很可能的AD痴呆 2.排除标准：伴有与认知障碍发生

13、或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变；有路易体痴呆的核心症状；有额颞叶痴呆的显著特征；有非流利变异型和语义变异型原发性进行性失语的显著性特征；有其他引起进行性记忆和认知功能损害的神经系统疾病、非神经系统疾病，或者药物过量或滥用的证据。2011年AD的诊断标准(NIA-AA)诊断阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD)（一）很可能的AD痴呆 3.支持标准（1）在以知情人提供和正规神经心理测验得到的信息为基础的评估中，发现进行性认知下降的证据；（2）找到致病基因（APP、PS1或PS2）突变的证据。2011年AD的诊断标准(NIA-AA)诊断阿尔茨海默

14、病(Alzheimers disease,AD)（二）可能的AD痴呆：有以下任一情况时，即可诊断1.非典型过程：符合很可能的AD痴呆诊断标准中的第1和4条，但认知障碍突然发生，或病史不详，或认知进行性下降的客观证据不足。2.满足AD痴呆的所有核心临床标准，但具有以下证据：（1）伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变；（2）有其他疾病引起的痴呆特征，或痴呆症状可用其他疾病和原因解释。2011年AD的诊断标准(NIA-AA)诊断阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD)二、AD源性MCI的临床诊断标准（一）符合MCI的临床表现由患者主诉，

15、或者知情者、医生发现的认知功能改变一个或多个认知领域受损的客观证据，尤其是记忆受损日常生活力保持独立性未达痴呆标准（二）符合AD的病理生理过程排除血管性、创伤性、医源性引起的认知功能损害有纵向随访发现认知功能持续下降的证据有与AD遗传因素相关的病因2011年AD的诊断标准(NIA-AA)诊断阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD)1.行为变异型额颞叶痴呆（behavioralvariantfrontotemporaldementia，bvFTD）bvFTD以人格和行为改变为主要临床特征，可以表现为脱抑制、冷漠、刻板行为、饮食偏好改变等。MRI、PET检查可见额、颞叶不对称萎缩

16、和葡萄糖代谢低下。鉴别诊断阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD)鉴别诊断2.路易体痴呆（dementiawithLewybody，DLB）表现为波动性认知障碍、帕金森综合征和反复出现的视幻觉。在认知水平相当的情况下，DLB患者较AD患者功能损害更严重，运动及神经精神障碍更严重。阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD)鉴别诊断3.血管性痴呆（vasculardementia，VaD）有卒中史，认知障碍呈阶梯式进展，波动病程，以执行功能受损显著，伴有局灶性神经系统受损的症状体征。影像学检查可见脑梗死灶或出血灶阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD)目前针对AD发病机制不同靶点的药物开发处于试验阶段，尚无有效逆转疾病进程的药物，综合治疗和护理有可能减轻病情和延缓发展。1.生活护理：包括使用某些特定的器械等。有效的护理能延长患者的生命及改善患者的生活质量，并能防止摔伤、外出不归等意外的发生。2.非药物治疗：包括职业训练、音乐治疗等。治疗阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD)3.药物治疗（1）改善认知功能 胆碱酯酶抑制剂