097.便血的诊断与治疗.pptx

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1、便血的诊断与治疗演 讲 人2 0 2 4-0 8-0 9目录01.概念03.临床表现05.问诊要点02.病因04.伴随症状06.临床诊治概念01一、概 念 便血（hematochezia）是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，需经隐血试验才能确定者，称为隐血。病因021.下消化道疾病（1）小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn 病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel 憩室炎或溃疡、肠套叠等。（2）结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉等。（3）直

2、肠肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、放射性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。（4）血管病变：血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、血管退行性变、缺血性肠炎、痔等。二、病 因2.上消化道疾病：视出血量与速度的不同，可表现为便血或黑便。3.全身性疾病：白血病、血小板减少性紫瘢、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素 C 及维生素 K 缺乏症、严重的肝脏疾病、尿毒症、流行性出血热、败血症等。二、病 因钩虫病肠套叠克罗恩病小肠憩室炎Meckel憩室急性出血性坏死性小肠炎阿米巴痢疾溃疡性结肠炎结肠憩室炎结肠息肉直肠癌痔疮肛瘘血管畸形血管瘤遗传性毛细血管扩张症临床表现03三、临 床 表 现1.便

3、血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血。2.便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。如出血量多、速度快则呈鲜红色；若出血量小、速度慢，血液在肠道内停留时间较长，可为暗红色。3.消化道出血每日在510ml以内者，无肉眼可见的粪便颜色改变，需用隐血试验才能确定，称为隐血便。一般的隐血试验虽敏感性高，但有一定假阳性，使用抗人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，可以避免其假阳性。肛管直肠疾病-血色鲜红不与粪便混合或附于粪便表面或便前后滴血或喷射细菌性痢疾-血便、粘液脓血便阿米巴痢疾-暗红色果酱样便 结直肠炎、癌-脓血或粘液血便 急性坏死性小肠炎-

4、洗肉水样血便 右半结肠癌-暗红色与粪便相混柏油样便-上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白在肠内与硫化物结合成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，称为柏油样便。三、临 床 表 现注意食用动物血、猪肝可使粪便呈黑色；服用铋剂、铁剂、炭粉及中药也可使粪便便黑，但一般为灰黑色无光泽，且隐血试验阴性。伴随症状04四、伴 随 症 状1.腹痛 慢性反复上腹痛，呈周期性和节律性，出血后疼痛减轻，见于消化性溃疡；上腹绞痛或伴有黄疸者，应考虑胆道出血；腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎；腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系

5、膜血栓形成或栓塞、膈疝等。2.里急后重（tenesmus）即肛门坠胀感；感觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未感轻松，提示肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。四、伴 随 症 状3.发热 便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病。也见于部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。4.全身出血倾向 便血伴皮肤黏膜出血者，见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫瘢、血友病等。5.皮肤改变 皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门静脉高压有关。皮肤黏膜有毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。6.腹部肿块 便血伴腹部肿

6、块者，应考虑结肠癌、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、肠套叠及Crohn病等。问诊要点05五、问诊要点1.一般信息 年龄与性别：不同年龄段和性别可能与特定的病因相关。儿童便血多见于肠套叠、直肠息肉等 中青年便血可能与痔、肛裂、炎症性肠病等有关 老年人便血则要警惕肠道肿瘤。男性患者可能因前列腺炎、前列腺癌等引起便血 女性患者可能因直肠阴道瘘、子宫内膜异位症等引起便血。职业：某些职业可能与便血的病因有关。如长期久坐的职业可能增加痔的发病风险。五、问诊要点2.便血情况便血的颜色及性状：不同年龄段和性别可能与特定的病因相关。鲜红色血便：多为下消化道出血 暗红色血便：提示出血部位较高，可能在上消化道或小肠。黑便（

7、柏油样便）：提示上消化道出血，如胃、十二指肠溃疡出血，出血量达到 5070ml 以上时，可出现黑便。脓血便：提示肠道炎症或肿瘤。如细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌等，常伴有腹痛、腹泻、里急后重等症状。便血的量便血的频率五、问诊要点3.伴随症状腹痛腹泻便秘里急后重发热全身出血倾向体重下降五、问诊要点4.既往史消化系统疾病史：如胃溃疡、十二指肠溃疡、胃炎、肠炎、痔、肛裂等。手术史：如胃肠道手术、肛门手术等。药物史：是否服用过抗凝药物、非甾体类抗炎药等，这些药物可能导致便血。传染病史：如肝炎、伤寒、痢疾等，某些传染病可能引起肠道病变导致便血。5、家族史家族中是否有类似疾病患者：如肠道肿瘤、炎症性肠病

8、等可能有家族遗传倾向。家族中是否有血液病患者：某些血液病可能导致便血，如血友病、血小板减少性紫癜等。五、问诊要点6.诊治情况 常规化验:血、尿、粪常规、肝肾功能、血糖、血脂、病毒性肝炎标志物:肠镜、胶襄内镜、腹部超声、腹部CT，治疗情况临床诊治05一、如何快速鉴别便血原因？（1）持续疼痛+呕血+黑便可能是胃癌早期胃癌少数病人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。一、如何快速鉴别便血原因？（2）

9、周期性上腹痛+黑便可能是胃溃疡胃溃疡是常见的消化道疾病，上腹部疼痛是主要症状。痛感多位于上腹部，也可出现在左上腹部或胸骨、剑突后。常呈隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛。胃溃疡的疼痛多在餐后经12小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述节律。有些患者可能没有症状，或以出血、黑便、胃穿孔等并发症作为首发症状。一、如何快速鉴别便血原因？（3）呕血+黑便可能是急性糜烂性胃炎急性糜烂胃炎起病较急，有可能会导致突发上消化道出血。表现为呕血及黑便，单独黑便的人比较少见。出血常为间歇性。大量出血可引起晕厥或休克、贫血。出血时还会有上腹隐痛不适或有触痛。一、如何快速鉴别便血原因？（4）上腹部疼痛+饥饿痛+黑便可能是十

10、二指肠溃疡表现为上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛。可以出现出血、穿孔、幽门梗阻等并发症，如果出现出血，会引起黑便。一、如何快速鉴别便血原因？（5）持续排便困难+里急后重+便秘/腹泻+暗色便可能是直肠癌早期直肠癌多数无症状，但是随着大肠癌的生长，到一定程度上会出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘腹泻等问题。待到后期，直肠癌会使大便逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。一、如何快速鉴别便血原因？（6）果酱式+排便困难+暗色便可能是结肠癌分左、右结肠癌，结肠癌患者早期表现为腹胀、消化不良，而后出现排便习惯改变

11、，便前腹痛，稍后出现黏液便或黏液脓性血便。肿瘤溃烂、失血、毒素吸收后，常出现贫血、低热、乏力、消瘦、水肿等中毒症状。一、如何快速鉴别便血原因？（7）疼痛+里急后重+腹泻+呕吐+暗色便可能是溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎的最初表现可有许多形式。血性腹泻是最常见的早期症状。其他症状依次有腹痛、便血、体重减轻、里急后重、呕吐等。偶尔主要表现为关节炎，虹膜睫状体炎，肝功能障碍和皮肤病变。发热则相对是一个不常见的症状，在大多数病人中本病表现为慢性，在少数病人中呈急性、灾难性暴发的过程。这些病人表现为频繁血性粪便，可多达每天30次的高热与腹痛。一、如何快速鉴别便血原因？（8）腹泻+腹痛+暗色便可能是多发性肠息肉

12、多发性肠息肉又称家族性腺瘤性息肉病，多发性息肉多与遗传、饮食、炎症刺激因素有关，且早期症状并不明显。常见的症状有腹泻、腹痛、便血。便血常持续，后期伴有恶变。若继发感染，以上症状则加重，大便稀软、味臭、带有泡沫，有时带粘液脓血。亦有大便秘结伴里急后重感。此外若位于直肠下端较大瘤体，便后可脱出肛外，呈暗红色、乳头状肿物。一、如何快速鉴别便血原因？（8）喷溅/滴落+无痛+鲜红可能是痔疮痔疮是肛肠科中最常见的疾病。不同分期的内外痔和混合痔均可引起大便出血，一般为粪便附有鲜血或便后滴血，严重时可能会有喷溅血出现。需要注意的是，外痔一般无大便出血表现。（9）无痛+血与粪便不混合+鲜红可能是直肠息肉直肠低位

13、息肉的典型症状为无痛性大便出血。排便时出血，排便结束后停止，量多少不等，一般血液不与粪便相混。当然，如果息肉位置高、数量多，有时血液也会与粪便相混。一、如何快速鉴别便血原因？（10）擦拭/滴落+便时疼痛+鲜红可能是肛裂表现为排便时肛门疼痛，便后持续一段时间。同时伴有便血，出血方式为粪便表面一侧附有血迹，不与粪便相混，部分患者便后滴血或擦拭见血。一、如何快速鉴别便血原因？（11）肿物+坠感+便秘+鲜红可能是直肠脱垂直肠脱垂的主要症状为有肿物自肛门脱出。随着脱垂加重，引起不同程度的肛门失禁，常有黏液流出，导致肛周皮肤湿疹、瘙痒。因直肠排空困难，常出现便秘，大便次数增多，呈羊粪样。黏膜糜烂，破溃后有

14、血液流出。那么说是不是仅仅依靠疾病的常见特征来鉴别病症就足够了呢？并不是。不管症状如何明显，在确诊之前，仅仅依靠经验或者文字，都是不对的，还应该更加关注疾病本身的具体特质，很多患者没有这么典型的症状。二、体格检查1.一般检查：观察患者的面色、精神状态、生命体征，判断是否有贫血、休克等表现。2.腹部检查：触诊腹部有无压痛、包块，听诊肠鸣音是否正常。3.肛门直肠检查：通过视诊、指诊检查肛门周围有无病变，如痔、肛裂、直肠肿物等。三、实验室检查1.血常规：了解血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数等，判断是否有贫血及感染。2.凝血功能检查：排查凝血功能障碍引起的便血。3.粪便常规及隐血试验：确定是否有便血及

15、判断出血的程度。四、影像学检查1.结肠镜检查：是诊断便血的重要手段，可直接观察直肠、结肠黏膜病变，并可取活检进行病理检查。2.胃镜检查：对于黑便或怀疑上消化道出血的患者，胃镜检查可明确出血部位和病因。3.小肠镜检查或胶囊内镜检查：对于怀疑小肠出血的患者，可选择小肠镜检查或胶囊内镜检查，以明确出血原因。4.腹部 CT 或磁共振成像（MRI）：有助于了解肠道及周围组织的病变情况。五、治疗1.一般治疗：卧床休息，避免剧烈运动。保持呼吸道通畅，对于大量出血导致休克的患者，应及时给予吸氧。监测生命体征，如血压、心率、呼吸等。建立静脉通道，补充血容量，纠正休克。五、治疗2.针对病因治疗消化性溃疡出血：可给

16、予质子泵抑制剂、H 受体拮抗剂抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。同时，可给予止血药物。如果出血量大，内科治疗无效，可考虑内镜下止血或手术治疗。食管胃底静脉曲张破裂出血：可给予血管加压素、生长抑素等药物降低门静脉压力，减少出血。内镜下套扎术、硬化剂注射术等也是常用的止血方法。如果出血难以控制，可考虑手术治疗。五、治疗2.针对病因治疗炎症性肠病出血：可给予氨基水杨酸制剂（如柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪等）、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗炎症。严重出血时，可给予止血药物或输血治疗。肠道肿瘤出血：应根据肿瘤的类型、分期等选择手术、化疗、放疗等综合治疗方法。痔出血：可给予局部用药，如痔疮栓、膏剂等。保持大便通畅，避免久坐、久站。严重出血或保守治疗无效时，可考虑手术治疗。肛裂出血：保持大便通畅，局部可给予坐浴、涂抹药膏等治疗。如果肛裂经久不愈，可考虑手术治疗。五、治疗3.饮食调整便血期间，应避免食用辛辣、刺激性食物，以免加重出血。对于上消化道出血的患者，应禁食一段时间，待出血停止后，逐渐恢复饮食，从流质、半流质到软食过渡。对于下消化道出血的患者，可根据病情适当调整饮食，增加膳食纤维的摄入，保持大便通畅。谢谢