077.中国急性缺血性卒中诊治指南2023版.pptx

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1、中国急性缺血性卒中诊治指南2023版演 讲 人2 0 2 4-0 8-0 3一、发病情况-急性缺血性卒中是最常见的卒中类型，占我国新发卒中的 69.6%-72.8%。二、急性期时间划分-一般指发病后 2 周内，轻型 1 周内，重型 1 个月内。三、住院情况相关数据-我国急性缺血性卒中患者住院期间（中位住院时间 11d）病死率为 0.5%，并发症发生率为 12.8%。-病后 3 个月的病死率为 1.5%-3.2%，1 年病死率为 3.4%-6.0%。-病后 3 个月致残率为 14.6%-23.1%，1 年致残率为 13.9%-14.2%。-病后 3 个月卒中复发率为 6.5%，1 年卒中复发率为

2、 10.3%。四、处理方式-包括早期诊治、早期二级预防和早期康复。卒中急诊救治体系01卒中急诊救治体系推荐意见：（1）建议卫生主管部门组建区域卒中中心或卒中联盟，医疗机构具备分级开展卒中适宜诊治技术的能力（级推荐，C级证据）。（2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，建立区域内卒中急救体系，医院建立卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（级推荐，B级证据）。（3）推荐医疗机构建立卒中单元（级推荐，A级证据），建议在卒中急救系统中引入移动卒中单元（级推荐，C级证据）。（4）建议卫生主管部门及医疗机构关注非城市地区卒中救治体系建设，优化转运策略（级推荐，C级证据）。

3、卒中识别、处理与运转02院前卒中的识别若患者突然出现以下任一症状时应考虑卒中的可能：（1）一侧肢体无力或麻木；（2）一侧面部麻木或口角歪斜；（3）说话不清或理解语言困难；（4）双眼向一侧凝视；（5）单眼或双眼视力丧失或模糊；（6）眩晕伴呕吐；（7）行走不稳；（8）既往少见的严重头痛、呕吐；（9）意识障碍或抽搐。最容易被院前紧急医务人员（emergency medical service，EMS）忽略的卒中症状包括言语问题、忽视、凝视和后循环症状。卒中的早期识别至关重要。使用卒中诊断工具“FAST”能够帮助公众早期识别卒中患者，即观察患者面部（Face）有无口角歪斜、肢体（Arm）是否无力、言语

4、（Speech）是否不清，如果出现以上症状，应及时（Time）拨打急救电话。现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：（1）处理气道、呼吸和循环问题；（2）心脏监护；（3）建立静脉通道；（4）吸氧；（5）评估有无低血糖。应迅速获取简要病史，包括：（1）症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；（2）近期患病史；（3）既往病史；（4）近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院应包括能24h进行急诊CT检查、具备溶栓和（或）血管内机械取栓条件。对于非城市地区的拟接受血管内治疗的卒中患者，与转运至就近的卒中中心对比，直接转运至具有血管内治疗能力

5、的中心并未显著获益。与传统救护车相比，派遣移动卒中单元更有可能改善患者的残疾结局。推荐意见：对突然出现疑似卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有卒中救治条件的医院（级推荐，C级证据）。卒中的急诊室处理03卒中的急诊室处理推荐意见：按诊断流程对疑似卒中患者进行快速诊断，在有条件开展血管再通治疗的医院，应尽量缩短DNT和DPT（级推荐，B级证据）。院内卒中04院内卒中推荐意见：（1）快速、准确地识别院内卒中事件存在一定难度，推荐加强对院内卒中及类卒中的认知教育，加强高危患者的病情监测（级推荐，C级证据）。（2）建议开展院内卒中高危科室的宣教、培训，依托院内绿色通道，提高院内卒中诊

6、治水平（级推荐，C级证据）。急性期评估与诊断05急性期评估与诊断卒中的评估和诊断包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。推荐意见：（1）按上述诊断流程处理疑似卒中患者（级推荐，C级证据）。（2）对疑似卒中患者应行头颅平扫CT或MRI检查（级推荐，C级证据）。（3）对所有患者需在静脉溶栓前测定血糖，应进行必要的血常规、凝血功能和其他生化检查（级推荐，C级证据），尽量缩短检查所需时间（级推荐，C级证据）。（4）应行心电图检查（级推荐，C级证据），有条件时应进行持续心电监测（级推荐，C级证据）。（5）运用神经功能缺损量表评估病情程度（级推荐，C级证据）。（6）在不影响溶栓

7、或取栓的情况下，应尽可能完善血管病变检查（级推荐，C级证据）；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内机械取栓（级推荐，A级证据）。急性期治疗06一般处理呼吸与吸氧推荐意见：（1）无低氧血症的患者不需常规吸氧。（2）必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。对气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。一般处理心脏监测与心脏病变处理推荐意见：（1）脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；（2）避免或慎用增加心脏负担的药物。一般处理体温控制推荐意见：（1）对体温升高

8、的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗感染治疗。（2）对体温38的患者应给予退热措施。一般处理血压控制1、高血压：缺血性卒中患者急性期出现收缩压140mmHg（1mmHg=0.133kPa）或以上的比例可达75.3%81.6%81，原因主要包括：卒中后应激状态、继发脑水肿、病前存在高血压、尿潴留、疼痛、焦虑、躁动等。2、卒中后低血压：卒中后低血压很少见，主要原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。一般处理血压控制推荐意见：（1）对缺血性卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压

9、200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。避免使用引起血压急剧下降的药物（级推荐，C级证据）。（2）对准备溶栓患者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg，具体目标值有待进一步研究（级推荐，B级证据）。（3）对准备接受血管内机械取栓者，术前血压可参照静脉溶栓，应控制在180/100mmHg以下（级推荐，B级证据）。在血管内治疗术后，应根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注。对于术后血管完全再通的患者，目标血压尚未确定，维持术后收缩压在140180mmHg可能是合理的，应避免将收缩压

10、控制在120mmHg以下（级推荐，B级证据）。对于术后血管未完全再通的患者，不建议控制血压至较低水平（级推荐，C级证据）。（4）对卒中后病情稳定患者，若血压持续140/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗（级推荐，C级证据）。（5）对卒中后低血压的患者，应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施（级推荐，C级证据）。一般处理血糖推荐意见：（1）急性期严格的血糖控制目标不能改善预后和生存率。血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，可将高血糖患者血糖控制在7.810.0mmol/L，密切监测防止低血糖发生（级推荐，B级证据）。

11、（2）血糖低于3.3mmol/L时，应及时纠正，可给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖（级推荐，C级证据）。再通治疗急性缺血性卒中再灌注治疗的早期目标是恢复缺血区域的血流灌注，静脉溶栓和机械取栓是最有效的恢复脑血流的措施，越早治疗，有效性、安全性越高。再通治疗静脉溶栓治疗推荐意见：（1）对缺血性卒中发病4.5h内的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证（表2，3）严格筛选患者，尽快给予阿替普酶或替奈普酶静脉溶栓治疗（级推荐，A级证据）。使用方法：阿替普酶0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h；替奈普酶0.25mg

12、/kg（最大剂量25mg），静脉团注；用药期间及用药24h内应严密监护患者（表5）（级推荐，A级证据）。（2）发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓（表4）。使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者（表5）（级推荐，B级证据）。再通治疗静脉溶栓治疗再通治疗静脉溶栓治疗（3）低剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg），导致症状性颅内出血风险低，但并不降低残疾率或病死率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定决策（级推荐，A级证据）。（4）对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性

13、卒中患者，如符合血管内机械取栓治疗适应证，应尽快启动血管内机械取栓治疗（级推荐，B级证据）。如果不能实施或不适合机械取栓，可结合多模影像学评估是否可给予静脉溶栓治疗（级推荐，B级证据）。（5）静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（级推荐，A级证据），静脉溶栓应尽快进行，尽可能将DNT控制在60min以内。再通治疗静脉溶栓治疗（6）静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（级推荐，B级证据）。（7）患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓24h后开始（级推荐，B级证据）。再通治疗血管内介入治疗推荐意见：（1）遵循静脉

14、溶栓优先原则，如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受静脉溶栓治疗（级推荐，A级证据）。（2）对于发病4.5h内进行桥接治疗的急性前循环大血管闭塞患者，可予阿替普酶（级推荐，A级证据）或替奈普酶静脉溶栓（级推荐，B级证据）。（3）对存在静脉溶栓禁忌的部分患者使用血管内机械取栓是合理的（级推荐，B级证据）。（4）缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓（级推荐，A级证据）。再通治疗血管内介入治疗（5）对于前循环大动脉闭塞所致急性缺血性卒中患者，推荐结合发病时间、病变血管部位、病情和梗死严重程度综合

15、评估患者接受机械取栓治疗的获益和风险（级推荐，A级证据）。01（6）对于前循环大动脉闭塞患者，如年龄18岁、NIHSS评分6分、ASPECTS6分、动脉穿刺时间能够控制在发病后6h内，推荐机械取栓治疗（级推荐，A级证据）。02（7）对前循环大动脉闭塞的脑梗死患者，如发病616h内且符合DAWN或DEFUSE 3标准，推荐机械取栓治疗（级推荐，A级证据）；如发病1624h内且符合DAWN标准，可采用机械取栓治疗（级推荐，B级证据）。03再通治疗血管内介入治疗（8）对于前循环大动脉闭塞的大梗死核心患者，如发病24h内ASPECTS35分，谨慎评估获益和风险后，可选择性给予机械取栓治疗（级推荐，A级

16、证据）；如发病24h内梗死核心50100ml，可给予机械取栓治疗（级推荐，B级证据）。（9）对年龄1880岁、NHISS评分6分、后循环ASPECTS6分、发病12h内的基底动脉闭塞急性缺血性卒中患者，推荐机械取栓治疗（级推荐，A级证据）；对发病1224h椎基底动脉闭塞患者，谨慎评估获益和风险后，可考虑机械取栓治疗（级推荐，B级证据）。（10）对于同时存在颅内和颅外血管闭塞的串联病变患者或机械取栓后再通血管存在明显狭窄的患者，急诊行支架置入术或血管成形术的有效性有待进一步研究；临床上可仔细权衡获益风险后，个体化决策（级推荐，C级证据）。再通治疗动脉溶栓推荐意见：对于机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者，进行动脉溶栓（发病6h内）作为补充治疗可能是合理的（级推荐，B级证据）。对于大动脉闭塞性急性缺血性卒中患者，机械取栓且血管再通后应用动脉溶栓作为辅助治疗的疗效有待进一步研究（级推荐，B级证据）。抗血小板治疗推荐意见：（1）对于不符合静脉溶栓或血管内机械取栓适应证且无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mg/d治疗（级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量