088.咯血的诊断与治疗.pptx

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1、咯血的诊断与治疗演 讲 人2 0 2 4-0 8-0 9目录01.概念03.临床表现05.问诊要点02.病因与发生机制04.伴随症状06.临床诊断与治疗咯血是常见的呼吸道症状之一，大量咯血可引起窒息死亡。咯血需要咯血是常见的呼吸道症状之一，大量咯血可引起窒息死亡。咯血需要和上呼吸道出血及呕血鉴别。咯血的原因很多，主要见于呼吸系统疾病和上呼吸道出血及呕血鉴别。咯血的原因很多，主要见于呼吸系统疾病和心血管疾病。对于咯血病人问诊时需询问病人年龄、咯血量和持续时和心血管疾病。对于咯血病人问诊时需询问病人年龄、咯血量和持续时间、咯血的颜色和性状、咯血的伴随症状及相关既往或其他病史和诊疗间、咯血的颜色和性

2、状、咯血的伴随症状及相关既往或其他病史和诊疗经过。经过。概念01一、概一、概 念念1.咯血咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血是指喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔经口腔咯出。咯出。2.咯血需与上呼吸道出血鉴别。咯血需与上呼吸道出血鉴别。3.咯血需与呕血鉴别。咯血需与呕血鉴别。喉喉1.咯血咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血是指喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出。经口腔咯出。一、概一、概 念念上呼吸道？上呼吸道？下呼吸道？下呼吸道？鼻、咽、喉鼻、咽、喉气管、支气管、肺泡气管、支气管、肺泡呼吸道呼吸道2.咯血

3、需与上呼吸道出血鉴别。咯血需与上呼吸道出血鉴别。应首先仔细检查口腔与鼻咽部局部有无出血灶。鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量较多时，血液经后鼻孔沿软腮与咽后壁下流，使病人咽部有异物感，引起咳嗽，将血液咳出，易与咯血混淆。鼻咽镜检查即可确诊。3.咯血需与呕血鉴别。咯血需与呕血鉴别。一、概一、概 念念咯血咯血呕血呕血病因病因肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胆道出血、胃癌等出血前症状出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式出血方式咯出呕出，可为喷射状出血的颜色出血的颜色鲜红色

4、暗红色、棕色、有时为鲜红色血中混有物血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应酸碱反应碱性酸性黑便黑便无，若咽下血液量较多时可有有，可为柏油样便、呕血停止后仍可持续数日出血后痰的性状出血后痰的性状常有血痰数日无痰咯血与呕血鉴别咯血与呕血鉴别病因与发病机制021.支气管疾病支气管疾病2.肺部疾病肺部疾病3.心血管疾病心血管疾病4.其他其他二、病因与发生机制二、病因与发生机制（一）病因（一）病因1.支气管疾病支气管疾病 支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等。发生机制发生机制 主要是炎症、肿瘤、结石致支气管黏膜或毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。二、病因与发生机

5、制二、病因与发生机制（一）病因（一）病因2.肺部疾病肺部疾病 肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血肾炎综合征等。在我国引起咯血的首要原因仍为肺结核。肺结核咯血机制：毛细血管通透性增高痰中带血或小血块；小血管破裂中等量咯血小动脉瘤破裂，动静脉瘘破裂大量咯血肺炎咯血的机制为炎症致肺泡毛细血管通透性增加或黏膜下小血管壁破溃而出现痰中带血或咯血。二、病因与发生机制二、病因与发生机制（一）病因（一）病因3.心血管疾病心血管疾病 二尖瓣狭窄、先天性心脏病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉高压、肺栓塞、肺血管炎等。心血管疾病引起的咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫

6、样痰和黏稠暗红色血痰。发生机制发生机制 因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂，常表现为小量咯血或痰中带血。支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂，常为大量咯血二、病因与发生机制二、病因与发生机制（一）病因（一）病因4.其他其他（1）血液病）血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等。（2）急性传染病）急性传染病 流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。（3）风湿性疾病）风湿性疾病 结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、白塞病等。（4）气管、支气管子宫内膜异位症等。二、病因与发生机制二、病因与发生机制（一）病因（一）病因二、病因与发生机制二、病因与发生机制（一）病因

7、（一）病因1.支气管黏膜或毛细血管通透性增加支气管黏膜或毛细血管通透性增加2.肺泡壁或支气管黏膜毛细血管破裂肺泡壁或支气管黏膜毛细血管破裂3.小支气管动脉或动脉瘤破裂小支气管动脉或动脉瘤破裂4.动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂5.凝血障碍凝血障碍6.其他其他二、病因与发生机制二、病因与发生机制（二）发生机制（二）发生机制临床表现03三、临三、临 床床 表表 现现1.发病年龄：发病年龄：青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸烟史(纸烟20支日20年)者，应高度注意支气管肺癌的可能性。儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。三、临三、临 床床

8、表表 现现2.咯血量咯血量 每日咯血100ml以内为小量咯血。每日咯血100500ml为中等量咯血。24h内咯血大于500mL（或1次咯血量100mL以上）为大量咯血。三、临三、临 床床 表表 现现2.咯血量咯血量 、大咯血常见疾病：主要见于空洞型肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。、部分疾病咯血情况：慢性支气管炎和支原体肺炎可出现痰中带血或血性痰，常伴有剧烈咳嗽；支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血。、失血量与症状的关系：-失血量在400ml以下，常无自觉症状，血容量可由组织液及脾贮血补偿，循环血量在1h内改善。-出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，急性失血在400ml以上。-有晕厥、

9、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，出血量大，失血至少在1200ml以上。-出血继续，出现气短、无尿时，急性失血已达2000ml以上。三、临三、临 床床 表表 现现3.咯血的颜色和性状咯血的颜色和性状 鲜红色：肺结核、支气管扩张、肺脓肿等；铁锈色：肺炎链球菌性肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样：肺炎克雷伯杆菌肺炎；浆液性粉红色泡沫痰：左心衰竭；黏稠暗红色血痰：肺栓塞；暗红色血痰：二尖瓣狭窄。伴随症状04四、伴四、伴 随随 症症 状状1.伴发热伴发热 肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。2.伴胸痛伴胸痛 肺炎链球菌性肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）、支气管肺癌

10、等。3.伴呛咳伴呛咳 支气管肺癌、支原体肺炎等。4.伴脓痰伴脓痰 支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。5.伴皮肤黏膜出血伴皮肤黏膜出血 血液病、风湿病、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等。6.伴伴杵状指（趾）杵状指（趾）支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。7.伴黄疸伴黄疸 钩端螺旋体病、肺炎链球菌性肺炎、肺栓塞等。问诊要点051确认是否咯血。确认是否咯血。2发病年龄；咯血量、性状、颜色。发病年龄；咯血量、性状、颜色。3伴随症状。伴随症状。3.咯血对患者的影响（负性情绪、并发症）。咯血对患者的影响（负性情绪、并发症）。4.诊治、护理过程。诊治、护理过程。5相关的疾病史及诱发因素。相关

11、的疾病史及诱发因素。五、五、问诊要点问诊要点27咯血的问诊咯血的问诊 举例举例 “年龄年龄”“吸烟吗？吸烟吗？”“咯血是突然发生的吗？咯血是突然发生的吗？”“以前曾有过多次咯血吗？以前曾有过多次咯血吗？”“是痰中带血，还是咯血块？是痰中带血，还是咯血块？”“多长时间了？多长时间了？”“血是如何上来的？血是如何上来的？呕吐？咳嗽？恶心？呕吐？咳嗽？恶心？”28“曾得过肺结核吗？曾得过肺结核吗？”“家里也有人咯过血吗？家里也有人咯过血吗？”（父母，祖父母等）（父母，祖父母等）“你服用抗凝药吗？你服用抗凝药吗？”“最近做过手术吗？最近做过手术吗？”“有无夜间多汗，气短，心悸，心跳不齐，有无夜间多汗，

12、气短，心悸，心跳不齐，声音嘶哑，体重减轻，下肢肿胀或疼痛？声音嘶哑，体重减轻，下肢肿胀或疼痛？对女性病人，对女性病人，“服用避孕药吗？服用避孕药吗？”咯血的问诊举例咯血的问诊举例 患者，男，患者，男，29岁，咳嗽，咳脓痰、反复咯血岁，咳嗽，咳脓痰、反复咯血10年余，近年余，近2年年出现发热，咳嗽加剧，咳脓痰，痰量增多，今晨起突然咯血出现发热，咳嗽加剧，咳脓痰，痰量增多，今晨起突然咯血400ML左右入院。体查：左右入院。体查：T 39.5度，度，P 102次次/分，分，R 32次次/分，分，BP 100/70MMHG，消瘦，表情紧张不安，呼吸急促。，消瘦，表情紧张不安，呼吸急促。分析：分析：（1

13、）患者最有可能的疾病是什么？）患者最有可能的疾病是什么？（2）如何与呕血相鉴别？）如何与呕血相鉴别？咯血疾病的区别：咯血疾病的区别：慢性肺脓肿慢性肺脓肿患者有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等，常患者有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等，常呈贫血、消瘦慢性消耗病态。呈贫血、消瘦慢性消耗病态。支气管扩张支气管扩张，典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。慢性咳嗽伴大量脓性，典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。慢性咳嗽伴大量脓性痰痰量与体位改变有关，如晨起或入夜卧床时咳嗽痰量增多，呼吸道感染急性发痰痰量与体位改变有关，如晨起或入夜卧床时咳嗽痰量增多，呼吸道感染急

14、性发作时黄绿色脓痰明显增加，一日数百毫升，若有厌氧菌混合感染则有臭味。咯血作时黄绿色脓痰明显增加，一日数百毫升，若有厌氧菌混合感染则有臭味。咯血可反复发生程度不等，从小量痰血至大量咯血，咯血量与病情严重程度有时不一可反复发生程度不等，从小量痰血至大量咯血，咯血量与病情严重程度有时不一致支气管扩张咯血后一般无明显中毒症状。致支气管扩张咯血后一般无明显中毒症状。若反复继发感染支气管引流不畅，痰不易咳出，可感到胸闷不适炎症扩展到病变若反复继发感染支气管引流不畅，痰不易咳出，可感到胸闷不适炎症扩展到病变周围的肺组织，出现高热、纳差盗汗、消瘦、贫血等症状。周围的肺组织，出现高热、纳差盗汗、消瘦、贫血等症

15、状。病例介绍病例介绍女性，女性，40岁，因岁，因“咯血咯血3日日”就诊。作为接诊医生，你会怎样进行问就诊。作为接诊医生，你会怎样进行问诊诊?问诊要点问诊要点1.咯血的诱因及伴随症状。接诊咯血的病人时，应仔细询问出血的部咯血的诱因及伴随症状。接诊咯血的病人时，应仔细询问出血的部位，是鉴别咯血、呕血或其他部位出血的基础。咯血时有无诱因，如剧位，是鉴别咯血、呕血或其他部位出血的基础。咯血时有无诱因，如剧烈咳嗽、呛咳、吸入等烈咳嗽、呛咳、吸入等:有无鼻腔、口腔或其他部位出血有无鼻腔、口腔或其他部位出血;出血前有无咳嗽、出血前有无咳嗽、咳痰、胸痛及发热等，有无上腹部不适、恶心等症状，咯出的血中是否咳痰、

16、胸痛及发热等，有无上腹部不适、恶心等症状，咯出的血中是否混有食物残渣、痰液，以及颜色等。混有食物残渣、痰液，以及颜色等。2.咯血的特点：咯血的量、咯血的颜色、咯血持续的时间等。咯血的特点：咯血的量、咯血的颜色、咯血持续的时间等。3.和咯血相关的既往病史及个人史和咯血相关的既往病史及个人史 4.诊疗经过诊疗经过 是否进行过胸部影像学检查，是否进行过血常规、血气是否进行过胸部影像学检查，是否进行过血常规、血气分析和支气管镜检查，是否使用过药物止血治疗，疗效如何等分析和支气管镜检查，是否使用过药物止血治疗，疗效如何等临床诊断与治疗06六、临床诊治思维及路径六、临床诊治思维及路径七、治疗七、治疗总体原则：总体原则：根据病情严重程度和病因确定治疗措施，包括止血、病因治疗、预防窒息和失血性休克等。根据病情严重程度和病因确定治疗措施，包括止血、病因治疗、预防窒息和失血性休克等。卧床休息：卧床休息：咯血患者应尽可能卧床休息，大咯血患者要求绝对卧床，就地抢救，避免搬动。出血部位明确者取患侧卧位，呼吸咯血患者应尽可能卧床休息，大咯血患者要求绝对卧床，就地抢救，避免搬动。出血部位明确者取患侧卧位，呼吸困难者