057.闭经诊断与治疗指南（2023版）.pptx

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1、闭经诊断与治疗指南（2023版）演 讲 人2 0 2 4-0 6-1 6闭经的定义01闭经的分类、病因与特征02闭经的治疗04闭经的生育相关问题05闭经的诊断与鉴别诊断03目 录闭经包括生理性与病理性；生理性闭经有妊娠期、哺乳期、绝经后等情况；病理性分为原发性闭经（primary amenorrhea）与继发性闭经（secondary amenorrhea），病理性闭经属于异常子宫出血的一种。本指南针对病理性闭经而制定，需除外生理性闭经。闭经的定义01闭经的定义原发性闭经：有正常生长和第二性征（乳房、性毛）发育，15岁无月经来潮；或乳房发育25年后仍未有月经初潮。继发性闭经：曾有月经、以后月经

2、停止，包括原来月经频率正常者停经3个月或原来月经稀发者停经6个月。出现下列情况时，建议及时就诊，寻找病因，以避免延误治疗时机。1.13岁仍无乳房发育。2.嗅觉异常。3.乳房发育正常，无月经来潮，但有周期性腹痛，需除外生殖道畸形。4.自幼发育差、身高异常身高超过或低于同龄2个标准差（standard deviation，SD）以上、外生殖器性别模糊，需除外性发育异常。5.体重明显异常（体重超过或低于同龄2SD以上）。闭经的分类、病因与特征02分类按生殖轴病变和功能失调的部位分类为中枢-下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经以及下生殖道性闭经。世界卫生组织（WHO）将闭经归纳为3型，型：

3、内源性雌激素（雌二醇）产生不足，卵泡刺激素（FSH）水平正常或低下，催乳素（PRL）水平正常，无明显下丘脑-垂体区域病变证据；型：内源性雌激素产生且高于早卵泡期水平（183 pmol/L，即50 pg/ml），FSH及PRL水平正常；型：内源性雌二醇水平低、FSH水平升高，提示卵巢功能衰竭。临床上可以按检测到的促性腺激素（gonadotropin，Gn）水平，包括FSH与黄体生成素（LH），进行分类：分为低Gn性、高Gn性、正常Gn性闭经和高PRL性闭经。中枢-下丘脑性闭经指中枢神经系统包括下丘脑各种功能性、器质性疾病及作用于该部位的外源性物质引起的闭经。其特点是下丘脑合成和分泌促性腺激素释放

4、激素（GnRH）缺陷、水平下降或脉冲分泌异常导致垂体Gn，即FSH、LH的分泌功能异常，主要表现为低Gn性闭经，少数为正常Gn性闭经。1.功能性：功能性下丘脑性闭经（functional hypothalamic amenorrhea，FHA）包括应激性闭经、消瘦性闭经及运动性闭经。（1）应激：压力源激活下丘脑-垂体-肾上腺轴和自主神经系统，增加下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）和肾上腺皮质醇的分泌。FHA与环境应激源、某些人格特质和心理障碍相关。（2）消瘦：热量摄入或吸收不足导致低能量状态会抑制下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴，将能量从生殖系统转移到更重要的

5、功能系统。中枢-下丘脑性闭经饮食障碍特别是神经性厌食、特定疾病如乳糜泻等致吸收不良等，导致体脂过低，内脏脂肪瘦素分泌量下降，对下丘脑神经肽Y（neuropeptide Y，NPY）的抑制减弱，最终由于NPY升高导致下丘脑GnRH神经元功能的抑制和闭经，引起FHA。（3）运动：过度运动引起热量消耗过多、超过了摄入的能量，基础代谢率急剧增加（重病或受伤）等，均增加FHA的发生风险。2.特发性或基因缺陷性：特发性（或称为先天性）低Gn性性腺功能减退症（idiopathic/congenital hypogonadotropic hypogonadism，IHH/CHH）具有显著的临床、遗传异质性，有

6、散发和家族聚集病例报道。中枢-下丘脑性闭经患者可仅表现为先天性GnRH缺乏、第二性征不发育、原发性闭经，也可合并其他发育异常，如唇裂或腭裂、牙齿发育不全、先天性听力障碍、肾发育不全、骨骼异常。其中50%的患者伴嗅觉缺陷（缺失或减退），称为Kallmann综合征；约50%的患者已鉴定出超过25种不同的致病基因，IHH/CHH不仅仅是单基因疾病，约20%的患者为寡基因（少数几个基因）突变协同产生更严重的CHH表型。3.器质性病变及炎症：器质性下丘脑性闭经包括下丘脑肿瘤、炎症、创伤等原因，最常见的下丘脑肿瘤为颅咽管瘤，其他如Rathke囊肿、Langerhans细胞组织细胞增多症及皮样囊肿可通过占位

7、效应引起低Gn性性腺功能减退症。中枢-下丘脑性闭经4.药物或外源性内分泌干扰性化学物质：长期使用抑制中枢或下丘脑的药物，如抗精神病药物、抗抑郁药物、口服避孕药、GnRH激动剂或拮抗剂等，可导致闭经。此外，外源性内分泌干扰性化学物质，如双酚A和一些多氯联苯，可能影响GnRH神经元活性和神经肽kisspeptin系统，也可导致闭经。垂体性闭经是指由垂体病变致使Gn分泌减少而引起的闭经。1.垂体肿瘤：位于蝶鞍内腺垂体的各种腺细胞均可发生肿瘤，最常见的是分泌PRL的腺瘤，其中又以垂体PRL微腺瘤最常见，闭经程度与PRL对下丘脑GnRH分泌和垂体Gn分泌的抑制程度有关；其他肿瘤包括PRL大腺瘤、嗜酸性干

8、细胞瘤、Gn腺瘤、促甲状腺素（TSH）腺瘤等。垂体肿瘤常伴随相应的垂体激素分泌过多。此外，还有无功能垂体腺瘤（NFPA），常引起占位效应和其他垂体激素功能减退的症状。2.垂体柄压迫：如空蝶鞍使垂体柄受压，导致下丘脑分泌的GnRH和多巴胺经垂体门脉循环向垂体的转运受阻，从而导致闭经，可伴PRL水平升高和溢乳。3.基因缺陷：包括单一Gn分泌功能低下引起的先天性低Gn性性腺功能减退症、垂体生长激素缺乏症、联合垂体激素缺乏症等。单一Gn分泌功能低下的疾病可能是LH或者FSH、亚单位或其受体异常所致。垂体性闭经4.垂体炎症和Sheehan综合征：围产期淋巴细胞性垂体炎致使垂体功能减退，可出现闭经。She

9、ehan综合征是由于产后出血和休克导致的腺垂体急性梗死，可引起腺垂体功能低下，从而出现低血压、畏寒、嗜睡、食欲减退、消瘦、产后无泌乳、脱发及低Gn性闭经。卵巢性闭经卵巢性闭经是由于卵巢本身原因引起的闭经；属于高Gn性闭经，包括先天性性腺发育不全、卵巢抵抗综合征（resistant ovarian syndrome，ROS）及后天各种原因引起的卵巢功能减退。1.先天性性腺发育不全：常见于各种性染色体、性腺和性激素异常性性发育异常。（1）先天性卵巢发育不全：又称为Turner综合征，由于X染色体缺失一条或有结构异常所致，也可以此为核心组成多种嵌合体。发生率为新生婴儿的10.7/100 000或女婴

10、的22.2/100 000，是一种最常见的性发育异常。临床特点为身矮、生殖器及第二性征不发育、条索状性腺和一组躯体的发育异常，如面部多痣、内眦赘皮、颈短、肘外翻等。多数患者血FSH40 U/L，雌激素水平低下，原发性闭经，女性外阴、发育幼稚，有阴道，子宫小，雌孕激素人工周期可月经来潮；少部分患者可有乳房发育和月经初潮，但容易出现早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）。卵巢性闭经（2）X0/XY性腺发育不全：染色体核型为45，X/46，XY，以往称为混合型性腺发育不全，性腺可以是发育不全的睾丸或卵巢与条索状性腺混合存在，也可以是双侧发育不全的

11、睾丸、卵巢或条索状性腺。临床特征有Turner综合征的表现，部分患者可有阴蒂增大。此类患者的性腺容易发生肿瘤。（3）单纯性性腺发育不全：患者有正常的女性内外生殖器，双侧性腺呈条索状，染色体核型为46，XX或46，XY。患者出生后均按女性生活，原发性闭经，青春期后阴毛、腋毛无或稀少，乳房不发育。内外生殖器发育幼稚，有输卵管、子宫及阴道。人工周期可月经来潮。血FSH40 U/L，性激素水平低下。染色体核型为46，XY者，其性腺容易发生肿瘤。卵巢性闭经2.POI与卵巢早衰：POI，指女性在40岁之前出现的卵巢功能减退，主要表现为月经异常（闭经、月经稀发）、FSH25 U/L、雌激素水平波动性下降。根

12、据是否曾有自发月经，分为原发性POI和继发性POI。前者表现为原发性闭经；后者随着卵巢功能逐渐衰退，出现月经周期缩短、经量减少、周期不规律、月经稀发、闭经等。少数妇女可出现无明显诱因的月经突然终止。卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）则指女性40岁以前出现闭经、Gn水平升高（FSH40 U/L）和雌激素水平降低，并伴有不同程度的低雌激素症状，常被认为是POI的终末阶段，POI、POF的发生与遗传因素、自身免疫功能紊乱、感染因素、化疗、放疗及手术治疗导致的医源性损伤及环境因素等有关。然而，1/2以上的POI患者病因尚不明确，为特发性POI。从卵巢储备功能下降至功

13、能衰竭，可有数年的过渡时期，临床异质性很高，个体差异较大。卵巢性闭经3.ROS：指卵巢大小正常，有较多的原始卵泡，而无生长卵泡，对内源性或外源性Gn刺激无反应，又称为卵巢不敏感综合征。ROS的病因尚不明确，可能与Gn的受体突变有关。主要临床表现为原发性闭经，Gn水平升高，特别是FSH水平升高（2040 U/L），抗苗勒管激素（AMH）接近同龄女性的平均水平；盆腔超声检查示卵巢大小及卵泡数目在正常范围。子宫性闭经子宫性闭经分为先天性与获得性两种，Gn及雌二醇水平正常。1.先天性：（1）Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser（MRKH）综合征：是指胎儿期由于双侧副中肾管形成的子

14、宫段未融合而导致先天性无子宫，或双侧副中肾管融合后不久即停止发育，致子宫发育不良，表现为子宫极小、无子宫内膜。该类患者卵巢发育、生殖激素水平正常、第二性征发育正常，常合并泌尿系统先天性畸形及先天性无阴道。（2）雄激素不敏感综合征：染色体核型为46，XY。由于雄激素受体异常，引起雄激素的正常效应全部或部分丧失而导致多种临床表现，按女性生活的患者可从完全的女性表型（称为完全型）到女性表型有男性化表现（称为部分型）。患者自幼按女性生活，在婴幼儿期个别患者可因大阴唇或腹股沟包块而就诊，完全型患者成年后表现为原发性闭经，子宫性闭经女性体态，青春期乳房发育但乳头发育差，阴毛、腋毛无或稀少，女性外阴，大阴唇

15、、小阴唇发育较差，阴道呈盲端，无子宫颈和子宫。部分型患者有不同程度的男性化，包括增大的阴蒂和阴唇的部分融合。性激素在正常男性水平，尤其是睾酮水平显著高于女性水平。2.获得性：因子宫内膜炎症、手术或放射性创伤引起子宫内膜基底层损伤及宫腔粘连引起的闭经。（1）子宫内膜基底层破坏：如子宫内膜结核引起子宫内膜组织坏死，致宫腔粘连、变形、瘢痕化；子宫内膜严重的机械性损伤或放疗，可破坏子宫内膜基底层细胞，而致闭经。若子宫内膜基底层完全破坏，将导致永久性闭经。可表现为原发性或继发性闭经。（2）宫腔粘连：又称子宫内膜损伤粘连综合征（Asherman综合征），是继发性子宫性闭经的主要原因。该综合征由子宫内膜获得

16、性损伤引起，常发生在反复宫腔操作如人工流产、刮宫手术，或于产后出血、子宫内膜感染时扩刮宫引起。宫腔粘连或子宫颈粘连，子宫内膜细胞的正常增殖和脱落受阻，可因子宫内膜无反应或子宫内膜损伤双重原因引起闭经。下生殖道性闭经Gn及雌二醇水平正常。1.子宫颈发育异常：先天性子宫颈闭锁临床上罕见，包括子宫颈未发育、子宫颈完全闭锁、子宫颈外口闭塞等。若患者子宫内膜有功能时，月经来潮后可因宫腔积血而出现周期性下腹痛，经血还可经输卵管逆流入腹腔，引起盆腔子宫内膜异位症。对于子宫颈外口闭塞患者，当有宫腔积血时，妇科检查可触及积血的子宫颈结构，影像学检查可见宫腔及子宫颈管内积血。2.阴道发育异常：包括先天性无阴道、阴道横隔、阴道闭锁等。阴道横隔是由胚胎发育期阴道腔化障碍或不全，或已腔化的阴道局部过度增生，突入阴道腔形成；阴道闭锁是由于泌尿生殖窦未能形成阴道下端。阴道发育异常患者因经血排出困难会出现原发性闭经、周期性下腹痛等症状。下生殖道性闭经3.无孔处女膜：无孔处女膜（处女膜闭锁）分为先天性无孔或出生后因炎症等原因形成处女膜孔粘连、封闭。主要表现为月经初潮后因经血不能外流而积聚于阴道，多次月经后逐渐形成阴道血