125.狂犬病的诊断与治疗.pptx

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1、狂犬病概述011.狂犬病（rabies）又名恐水症（hydrophobia），是由狂犬病毒所致，以侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。2.人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传给人。临床表现有狂躁型和麻痹型，狂躁型症状为特有的恐水、怕风、恐惧不安、咽肌痉、进行性瘫痪等，狂躁型因有典型的恐水症状。3.至今该病尚无特效药物治疗，一旦发病，病死率达100%。（一）概念一、概述1.我国早在公元前5世纪左传上已有记载。2.公元前322年，Aristotle认识到人狂犬病与动物狂犬病的关系动物史。3.1804年，Zink第一次证明狂犬唾液有传染性。4.1885年，Pasteur等研制出狂犬疫苗。5.1903

2、年，Negri发现Negri小体，使该病的快速镜检诊断成为可能。（二）简史一、概述病原学02二、病原学1.狂犬病毒属弹状病毒科（Rhabdoviridae）拉沙病毒属（Lyssa virus），病毒中心为单股负链RNA。2.狂犬病毒含5种主要蛋白：糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。3.糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合，决定了狂犬病毒的嗜神经性；能刺激抗体产生保护性免疫反应；狂犬病毒的致病性与糖蛋白的表达水平及诱导细胞凋亡的能力有密切关系。核蛋白是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床诊断。二、病原学 狂犬病毒于1962年首次在电镜下被发现。A.Negri body.

3、尼氏小体B.Notice the abundant RNP in the inclusion.包涵体内大量核糖核蛋白 C.Budding rabies virus.排出狂犬病病毒尼氏小体狂犬病毒电镜照片狂犬病毒结构模拟图二、病原学1.狂犬病毒易被灭活。易被紫外线、苯扎溴铵（新洁尔灭）、碘酒、高锰酸钾、乙醇、甲醛等灭活，加热100，2分钟可灭活。2.病毒耐低温。3.豚鼠接种能分离病毒，也能用地鼠肾细胞、人二倍体细胞等细胞株增殖、传代。4.从患者或患病动物直接分离得到的病毒称为野毒株或街毒株，特点为致病力强，自脑外途径接种后，易侵入脑组织和唾液腺内繁殖，潜伏期较长。5.街毒株在动物脑内传代50代后

4、毒力减弱，对人和犬失去致病力，可供制备疫苗，称为固定毒株。流行病学031.带狂犬病毒的动物是本病的传染源。2.我国本病主要传染源是狂犬。3.人狂犬病由其传播者约占8090，其次是猫、猪及牛、马等家畜和野兽如狼、狐、狗、獾等温血动物。在发达国家地区由于对流浪狗控制及对家养狗的强制免疫,蝙蝠、浣熊、臭鼬、狼、狐狸等野生动物成为主要传染源。4.狂犬病毒可被貌似“健康”的动物所携带，也能传播狂犬病。5.一般来说，狂犬病患者不是传染源，不形成人与人之间的传染，因其唾液中所含病毒量较少。（一）传染源三、流行病学人主要通过咬伤传播，也可由带病毒唾液经各种伤口和抓伤、舔伤的黏膜和皮肤而入侵。少数可在宰杀病犬、

5、剥皮、切割等过程中被感染。蝙蝠群居洞穴中的含病毒气溶胶也可经呼吸道传播。器官移植也可传播狂犬病。其他途径：1.剥狗皮；2.从黏膜入侵；3.呼吸道传播；4.移植。（二）传播途径三、流行病学1.人对狂犬病毒普遍易感，兽医与动物饲养员尤其易感。2.患者男多于女，农民学生儿童工人。3.人被病犬咬后的发病率约为1520。4.若及时伤口处理和接种疫苗后，发病率可降为0.15左右。（三）人群易感性三、流行病学被病兽咬伤后是否发病与下列因素有关:咬伤部位：头、面、颈、手指处被咬伤后发病机会多咬伤的严重性：创口深而大者发病率高局部处理情况：咬伤后迅速彻底清洗者发病机会较少及时、全程、足量注射狂犬疫苗和免疫球蛋白

6、者发病率低被咬伤者免疫功能低下或免疫缺陷者发病机会多。（三）人群易感性三、流行病学发病机制与病理04四、发病机制与病理狂犬病毒自皮肤或黏膜破损处入侵人体后，对神经组织有强大的亲和力。致病过程可分为三个阶段：神经外小量增殖期 侵入中枢神经期 向各器官扩散期（一）发病机制四、发病机制与病理神经外小量增殖期：病毒先在伤口附近的肌细胞小量增殖，在局部可停留3天或更久，然后入侵人体近处的末梢神经；侵入中枢神经期：病毒以较快的速度沿神经的轴突向中枢神经作向心性护展，至脊髓的背根神经节大量繁殖，入侵脊髓并很快到达脑部。主要侵犯脑干、小脑等处的神经细胞；向各器官扩散期：病毒从中枢神经向周围神经扩散，侵入各器官

7、组织，尤以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经上皮等处病毒量较多。由于迷走、舌咽及舌下脑神经核受损，致吞咽肌及呼吸肌痉，出现恐水、吞咽和呼吸困难等症状。交感神经受累时出现唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可引起心血管功能紊乱或者猝死。（一）发病机制发病机制示意图四、发病机制与病理狂犬病毒侵犯神经系统的原因：病毒侵犯的神经细胞的凋亡被抑制，被病毒感染的细胞继续存活,病毒得以不断传递到下一个神经细胞。特异性免疫T细胞虽可进入中枢神经系统但被破坏，使抗病毒免疫不能有效控制病毒，因此病毒不断被传递到新的神经元，并沿脊髓传到中枢神经系统。（一）发病机制（二）病理解剖四、发病机制与病理1.

8、主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底面海马回和脑干部位（中脑、脑桥和延髓）及小脑损害最为明显。外观有充血、水肿、微小出血等。镜下脑实质有非特异的神经细胞变性与炎性细胞浸润。2.具有特征性的病变是嗜酸性包涵体，称内基小体Negri小体，为狂犬病毒的集落，最常见于海马的大锥体细胞和小脑的Purkinje细胞中。该小体位于细胞浆内，呈圆形或椭圆形，直径310m，染色后呈樱桃红色，具有诊断意义。海马回、脑干及小脑损害最为明显Negri小体临床表现051.潜伏期长短不一，5天至19年或更长，一般为13个月。2.影响潜伏期长短的因素为：年龄、伤口部位、伤口深浅、病毒数量及毒力、是否狼、狐等野生动物咬伤、受

9、伤后是否扩创处理、是否接种疫苗。（一）潜伏期五、临床表现1.常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，类似感冒，继而出现恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。2.最有意义的早期症状是，在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。3.本期持续约24d。（二）前驱期五、临床表现1.表现为高度兴奋，突出为极度恐怖表情、恐水、怕风，体温常升高（3840）。2.恐水为本病的特征（不一定都有），典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、饮水，或仅提及饮水时均可弓起咽喉肌严重痉挛。怕风、怕光、怕声，神志多清晰，少数患者可出现精神失常、幻视、幻听等。3.严重发作时可出现全身肌肉阵发性

10、抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。患者常出现流涎多汗、心率快、血压增高等交感神经功能亢进表现。4.本期约13天。（三）兴奋期五、临床表现1.患者肌肉痉挛停止，进入全身弛缓性瘫痪，患者由安静进入昏迷状态，最后因呼吸、循环衰竭死亡。2.该期持续时间较短，一般仅为618小时。（四）麻痹期五、临床表现 本病全程一般不超过6天。除上述狂躁型表现外，尚有以脊髓或延髓受损为主的麻痹型（静型）。该型患者无兴奋期和典型的恐水表现，常见高热、头痛、呕吐、腱反射消失、肢体软弱无力，共济失调和大、小便失禁，呈横断性脊髓炎或上行性麻痹等症状，最终因全身弛缓性瘫痪死亡。五、临床表现实验室检查061.白细胞总数轻至中度增

11、多（12.030.0109/L），中性粒细胞占80以上。2.脑脊液细胞数可稍增多（大多在200106/L)以内，以淋巴细胞为主），蛋白质可轻度增高，糖及氯化物正常。（一）周围血象及脑脊液六、实验室检查1.抗原检查 可取患者的脑脊液或唾液直接涂片、角膜印片或咬伤部位皮肤组织或脑组织通过免疫荧光法检测抗原,阳性率可达98%。还可使用快速狂犬病酶联免疫吸附法检测抗原。2.病毒分离取患者的唾液、脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒。至少需1周才有结果。2.脑组织检查取动物或死者的脑组织作切片染色，镜检在神经细胞浆内找内基小体；或用RTPCR检测狂犬病毒核酸，任一项阳性时可确诊。（二）病原学检查六、实验室检查1

12、.抗原检测：可取角膜印片、发根皮肤活检组织或脑组织通过免疫荧光抗体技术检测抗原，阳性率可达98%。2.抗体检测：测定血清中和抗体对未接种疫苗者有诊断价值。但由于病程第8天前不易测出，而患者发病后很快死亡，故意义不大。（三）免疫学检查六、实验室检查 Positive dFA Negative dFA（The direct fluorescent antibody test）直接荧光抗体检验诊断和鉴别诊断081.流行病学：有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史。2.临床表现：出现典型症状如恐水、怕风、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等即可作出临床诊断。3.确诊：有赖于检查病毒抗原、

13、病毒核酸或尸检脑组织中的内格里小体。4.出现典型症状前，即病程早期、儿童、咬伤史不明确者易误诊。诊断七、诊断和鉴别诊断1.破伤风：患者有外伤史，潜伏期相对较短，主要表现为牙关紧闭、苦笑面容等。破伤风患者没有兴奋和恐水症状；2.病毒性脑膜脑炎：患者可出现神志意识改变和脑膜刺激征。通过脑脊液检查、病毒分离以及临床病情的转归等有助于诊断；3.脊髓灰质炎：患者的一般症状较轻，肌肉疼痛明显，但无恐水表现。肢体瘫痪后，其他症状会消失，这与狂犬病的症状有区别；鉴别诊断七、诊断和鉴别诊断1.类狂犬病性癔症：患者有被犬咬伤史，也可能出现兴奋、喉头紧缩感、不能饮水等症状。没有怕风、流涎、发热等症状，也没有瘫痪，经

14、过治疗后可以恢复；2.狂犬病疫苗接种后反应：在接种狂犬病疫苗后，一些人可能出现发热、关节酸痛、肢体麻木等表现。疫苗接种后的反应通常可以通过停止接种、应用激素治疗等措施恢复。鉴别诊断七、诊断和鉴别诊断治疗08所有传染病中最凶险的病毒性疾病，病死率几达100，以对症综合治疗为主，包括1.严密隔离患者，防止唾液污染，尽量保持患者安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂。2.加强监护治疗，包括给氧、必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水电解质平衡。有心动过速、心律失常、高血压等可用受体阻滞剂或强心剂。有脑水肿时给予脱水剂。（一）一般治疗八、治疗1.人抗狂犬病球蛋白可直接脑室或颈椎侧方注入脊髓腔。2.干扰

15、素300万500万单位肌注。3.白细胞介素2万3万单位肌注，58次为一疗程。4.狂犬病单克隆抗体，是研究方向。（二）免疫及抗病毒治疗八、治疗预防091.禁止或控制养犬。2.养犬应做好预防接种（大面积给家犬注射兽用狂犬病毒疫苗），发现野犬应消灭，病死动物应予焚毁或深埋处理，切勿剥皮，对进口动物检疫。（一）管理传染源九、预防在流行区内被犬或其他动物咬伤后均应及时有效地处理伤口和进行全程免疫。（二）咬伤后的处理原则九、预防咬伤后及时（2小时内）严格处理伤口，对降低发病率有重要意义挤压伤口：尽力挤压出血或用火罐拔毒，忌用嘴吮吸伤口以防口腔黏膜感染；冲洗伤口：用20肥皂水或0.1新洁尔灭反复冲洗至少半小

16、时，季胺类与肥皂水不可合用；消毒伤口：用75酒精擦洗及浓碘酒反复涂拭；不需缝合：伤口一般不予缝合或包扎以便排血引流，防止病毒传入神经纤维；严重咬伤：若咬伤头颈部、手指或严重咬伤时，除用疫苗外，还需用抗狂犬病免疫血清在伤口及周围行局部浸润注射。伤口如能及时彻底清洗消毒，可明显降低发病率；尚要注意预防破伤风及细菌感染。（三）伤口处理九、预防1.主动免疫（1）狂犬疫苗人二倍体组织培养疫苗（HDCV）本疫苗优点为接种后抗体出现快，在14天时几乎达100%阳转，且抗体水平高，持续时间长，5年仍有中和抗体存在，注射后反应轻微。价格贵。初代地鼠肾细胞组织培养疫苗加拿大、前苏联1971年开始应用，对6万名接触者进行预防注射，至1977年10月，仅发现2例因狂犬病死亡。该疫苗安全有效、副作用少，国内己广泛应用。方法0、3、7、14、30天，各肌注2ml。（四）预防接种九、预防（2）方法暴露前预防：对高危人群如暴露于狂犬病的工作人员，要预先作疫苗注射。全程3针，在0、7、21日各肌内注射1针（人二倍体细胞疫苗1ml或地鼠肾细胞疫苗2ml，价格贵）。暴露后预防：全程5针，在0、3、7、14、28日各肌内注射