064.老年急危重症容量管理急诊专家共识（2024）.pptx

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1、老年急危重症容量管理急诊专家共识演讲人背景01老年急危重症患者的容量管理特点02老年急危重症患者的病理生理特点03推荐意见04目 录背景背景2021 年第七次全国人口普查结果显示，我国老年人口数量众多且老龄化呈快速增长趋势。老年急症，包括慢性病急性加重等情况日益常见，老年急危重症患者在急诊中的比例不断增加。老年急危重症患者的病理生理特点循环系统功能储备降低：健康老年人的循环系统代偿能力有限，身体总含水量较低，一定量的液体丢失会导致细胞外液容量下降幅度更大，易出现有效血容量减少。心功能变化：老年人动脉僵硬、血管弹性降低，需要更高的动脉压维持灌注。运动时心输出量需求增大，但心脏增强收缩能力受限，收

2、缩速度较慢，舒张功能也随年龄增长而下降。多数高龄老年人存在舒张功能不全。心肌调节能力减弱：心肌僵硬、室壁增厚以及纤维化使其对容量调节能力变弱。肾功能肾血流下降、肾小球滤过率降低。肾小管对钠的重吸收下降，对钠负荷或容量负荷的反应减弱，对水的重吸收及渗透压平衡功能损害，易造成容量不足或脱水，排酸、重吸收和重新合成碳酸氢根的能力下降，易发生代谢性酸中毒等。对液体输入量、电解质、有效血容量、血压等变化的适应能力减弱，更易出现急性肾损伤或急性肾衰竭。老年急危重症患者的容量管理特点老年急危重症患者的容量管理特点基础疾病多：常合并高血压、糖尿病、心功能不全、肾功能不全、脑血管病等，基础状况差异大。01内环境

3、调节差：内环境自我调节能力下降，易发生水、电解质及酸碱平衡紊乱。03评估复杂风险高：急诊老年患者容量状态评估复杂，容量失衡风险高，需要进行综合、多学科、精准化和个体化管理。05容量耐受性低：对容量负荷的最大耐受性不如年轻患者，疾病状态时易合并心功能下降，对前后负荷变化敏感，尤其对容量负荷承受能力弱。02认知与表达受限：认知能力和主诉表达能力下降，对临床医生的判断产生一定影响。04社会因素影响：老年患者面临更多经济、社会、家庭问题，沟通方式需结合多方面选择。06推荐意见推荐意见1推荐意见1 老年急危重症患者具有特殊的病理生理特点，其容量管理需要更为精准化和个体化。（4.68分，强推荐）急危重症患

4、者往往因为失血、腹泻与呕吐、液体再分布等表现低循环容量状态。与年轻人相比，老年人身体总含水量较低，因此一定量的液体丢失将导致细胞外液容量下降幅度更大，更容易出现有效血容量减少。另外，老年人由于自身机体功能的衰退，很容易发生心功能不全，导致容量负荷过重、全身组织灌注不足等。老年人由于饮水减少和口服药物等原因导致脱水，多数情况下初始治疗需要500 mL 晶体液补充。液体治疗的超负荷不良反应可能被高估，但是在标准的液体复苏流程中，如6 h内输注30 mL/kg晶体液未必能够获益，并在有心脏损伤和慢性肾衰竭的患者中增加并发症。推荐意见1老年急危重症患者的容量管理有其特殊性：多合并基础疾病如高血压、糖尿

5、病、心功能不全、肾功能不全、脑血管病等，基础状况差异较大。对容量负荷的最大耐受性低于年轻患者。疾病状态时，易合并心功能下降，心功能曲线右移，对前后负荷变化敏感，尤其是对容量负荷承受能力减弱。老年人内环境自我调节能力下降，易发生水、电解质及酸碱平衡紊乱。认知能力和主诉表达能力下降，对临床医生的判断产生一定影响。急诊老年患者容量状态评估复杂，容量失衡风险高，需要进行综合、多学科、精准化和个体化管理。老年患者面临更多经济、社会、家庭问题，需要结合生活状态等多方面选择恰当的沟通方式。推荐意见2推荐意见2 老年急危重症患者的急诊容量管理首先应进行科学评估，包括有无容量缺乏、有无容量超负荷以及个体对补液的

6、耐受性等。（4.51分，强推荐）急危重症患者的容量状态分析主要关注三种基本情形一是患者有无容量不足：绝对的容量不足，如显性的失血、失液（急性消化道出血、创伤失血、腹泻与呕吐、大量抽放胸水或腹水等），这种情况补液指征比较明确，疾病早期患者对液体负荷的耐受性较好；相对的容量不足，如严重感染或脓毒症、脓毒性休克，不显性失血、失液，结合患者容量相关临床表现与疾病的病理生理学机制，基本上能设定补液的初步计划；二是患者有无容量超负荷表现：如呼吸困难、心动过速、肺部水泡音、下肢或背部水肿等；三是患者对液体治疗耐受性：已经进行了一定量的液体补充而一般临床容量不足或超负荷特征不明显，这就需要使用较为精准的容量（

7、液体）反应性评估以判断容量需求与耐受性。建议采用有创/无创血流动力学技术、床旁超声（如腔静脉指数等）进行更为客观的量化评价。约20%30%的脓毒症患者进入ICU治疗。然而液体治疗开始于急诊科，静脉液体管理是危重病的重要治疗部分。推荐意见2尽管脓毒症患者的最佳液体管理仍不确定，但临床医生应该考虑危重病每个阶段液体管理的风险和益处。对于老年急危重症患者，容量不足可导致有效血循环量减少，CO下降，组织氧供障碍，出现意识改变、血流动力学紊乱及急性肾衰竭等，容量超负荷和肺淤血往往是病情恶化、住院时间延长的主要原因，在容量管理过程中必须重视容量评估，结合容量反应性，量出为入，缩短评估周期时间，精细管理，而

8、对于合并心力衰竭老年患者的容量管理则更为严格。老年急危重症患者急诊容量管理的简易流程见图1。推荐意见3推荐意见3 意识状态、心率/脉率、血压、尿量等临床征象是急诊容量评估简洁、快速且直观的方法，但部分老年患者上述指标不敏感，评估时应注意使用中的一定局限性。（4.38分，推荐）虽然部分老年患者低血容量临床症状和体征可能不典型，也因为基础疾病、个体差异及疾病不同等原因可能影响评估结果，但临床评估始终是首要的、而且是关键的环节。评估容量的临床指标包括液体丢失量（呕吐量、腹泻量、出血量、每日摄食水的减少量等）和摄入量（包括输液量）、生命体征（心率/脉率、血压、意识、血氧饱和度）、颈静脉充盈情况、尿量等

9、。意识状态、心率/脉率、血压、尿量是容量评估的临床简便且常用指标，但需要动态观察，对于老年急危重症患者宜缩短监测频次，有助于及时发现病情变化，且尽量避免使用某一单项指标进行评估。推荐意见3意识淡漠或烦躁、头昏、眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥，常提示有效循环容量不足，但应注意这些变化需与老年人自身存在的和对各种疾病应激反应出现的意识障碍相鉴别。心动过速、低血压及少尿等是容量缺乏的指征，但这些表现对于判断老年急危重症患者低血容量状态的特异性和敏感性均有降低。当机体遭受打击后，必先启动各种代偿机制以维持相对稳定的血压，保证组织器官的有效灌注，因而血压不能敏感反映循环状态的早期变化，一旦血压下降往往已

10、是循环失代偿结果；较之收缩压与舒张压，平均动脉压更能反映重要器官的灌注与周围循环状况。此外，评价血压时，应结合患者平日血压水平，特别是对于平日血压控制不良的老年高血压患者。心率加快是反映循环容量状态早期变化的较敏感指标，但老年人静息心率减慢，应激状态下心率对交感神经兴奋反应性降低。尽管心率变化在某些情况下不能很好地提示老年机体对容量不足或容量过负荷反应，但仍然是容量评估的重要指标。推荐意见3正常机体24 h尿量8001 000 mL(3040 mL/h)，若无尿(100 mL/d)或少尿（400 mL/d或17 mL/h）提示有效血容量不足。应监测每小时尿量，当尿量0.5 mL/（kg h）连

11、续6个小时以上时提示存在AKI。此外，利尿剂、补液速度和类型、血管活性药物等都影响尿量，在观察尿量变化时应将这些因素考虑在内。推荐意见4推荐意见4 毛细血管再充盈时间（CRT）评估简便易行，可作为评估老年急危重症患者血管内容量状态的方法，但需要考虑年龄因素的影响。（4.03分，推荐）四肢皮肤苍白、湿冷提示末梢灌注差，常提示有效循环容量不足。指端指压试验、胸骨皮肤或鼻尖CRT是评估血管内容量状态、指导液体复苏策略、确定治疗终点一个有用而快捷的指标，并且具有一定评估预后的价值。指压CRT的方法：用手按压手指或脚趾远端指/趾骨的腹面，直到指甲变白，然后释放，计算指（趾）甲恢复至原有颜色需要的时间,以

12、秒(s)为单位，超过3 s为CRT异常。对于危重患者，CRT评估可以每30 min进行一次。全球28个不同ICU进行的ANDROMEDA-SHOCK随机对照研究纳入424例新诊断的脓毒性休克患者，比较CRT与血乳酸（低于2 mmol/L）指导下的液体复苏的病死率，结果显示，主要终点结局（28 d全因病死率）有轻微改善(34.9%vs.43.4%,P=0.06)，1个次要终点结局72 h器官功能障碍（序贯器官衰竭评分）有明显改善（P=0.045）。研究认为，与传统组织灌注标志物相比，CRT在评估液体状态、管理液体实施方面都是同样有效的。推荐意见4应用CRT评估外周循环状态方便、易操作，连续性好，

13、在院前急救、基层医院等条件有限以及无更好评估手段可获取时应推荐使用。仍需注意的是，影响CRT结果的因素诸多，如年龄、皮肤色素沉着（黄疸或其他）、皮肤弹性差、扩/缩血管药物使用、低体温或环境温度低、灯光以及观察者的主观因素等。推荐意见5推荐意见5 老年低血容量性休克的容量管理也应遵循SOSD原则（4.54分，强推荐）SOSD原则是指抢救（salvage）、优化（optimization）、稳定（stabilization）、降阶（de-escalation）四个阶段，适用于各种原因导致的低血容量休克，同样适用于老年低血容量性休克患者的液体管理。抢救阶段：是指患者由于各种情况（出血和严重脱水、脓毒

14、症）出现明显的循环血容量不足，需要快速复苏的初始阶段，在此阶段须短时间内进行有效容量复苏，过度复杂监测系统指导液体输注并非必须。补液速度和补液量一方面取决于低血容量的严重程度，另一方面取决于心血管的容量负荷能力、肾的容量处理能力。优化阶段：准确测量心率和动脉压，尽快通过床旁超声来评估机体容量状态与心室的充盈程度和功能，并定期复查、监测机体对治疗的反应性。对血乳酸水平升高的休克患者，还应动态监测血乳酸水平。稳定阶段：及时识别停止补液的时机。一旦患者病情趋于稳定或当无容量反应性时就应停止积极补液，只需少量液体维持。此阶段的体液正平衡多与不良预后相关，一项纳入ICU的1 808例脓毒症患者的多中心研

15、究发现，入住ICU 72 h（而不是最初24 h）的总液体量增多是死亡的独立危险因素。推荐意见5降阶阶段：当病情趋于平稳，将进入“降阶”阶段，此阶段除限制补液外，还应排出多余的液体以减轻组织水肿。如果机体无法自发地达到负平衡，可以使用利尿剂或肾脏替代治疗达到负平衡效果。根据目前的认识，利尿剂的使用应仅限于容量超负荷和（或）高钾血症的管理。需注意老年患者使用大剂量利尿剂可导致电解质紊乱和肾损伤。推荐意见6推荐意见6 对初始液体治疗无效的老年急危重症患者应进行容量反应性评估。（4.70分，强推荐）液体治疗的血流动力学目的是增加CO，以改善组织灌注，但液体治疗对血流动力学的影响是不稳定的，因为CO和

16、前负荷之间的关系存在个体间差异。事实上，只有约半数患者的CO是随液体扩容而增加的。因此，应对哪些老年急危重症患者接受补液后可能增加CO有一定的预判。观察尿量变化是有效方法之一，但缺乏敏感性，并且需要一定时间。容量反应性也称液体反应性，是指通过增加容量负荷使CO增加的特性。经典的液体反应性评估方法是液体负荷试验（fluid load，fluid challenge），方法是将300500 mL的晶体液在1530 min输注完，然后通过血流动力学监测技术测量每搏输出量（SV）或CO的变化，当SV变化超过10%15%即为有液体反应性。一般来说，对初始液体治疗效果不佳的患者需进行CO和SV监测，老年急危重症患者液体反应性常用评估方法见表1。推荐意见6推荐意见6对于老年急危重症患者存在液体反应性、但又有血管外肺水增加时，液体治疗应采取“滴定式”策略。呼气末正压（PEEP）试验是将高PEEP快速降低到5 cmH2O进行容量反应性预测的一种方法。Lai等对64例急性呼吸窘迫综合征（ARDS）（PEEP 1015 cmH2O）合并急性循环衰竭患者，以1 min 被动抬腿试验（passive leg r