040.常用脑影像技术在脑卒中诊断中的应用指南.pptx

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1、常用脑影像技术在脑卒中诊断中的应用指南演讲人2024-04-15神经影像学近年来进展迅速，影像学技术不断更新，其临床应用与时俱进，在脑卒中领域的诊疗中起着不可或缺的作用。中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织全国相关专家，结合国内外脑血管病诊治的最新指南和最新临床研究结果，根据我国脑血管病实际临床诊治需求，围绕脑血管病常用影像技术的临床应用，在原来指南基础上进行修订，制订了常用脑影像技术在脑卒中诊断中的应用指南，力求进一步规范实际临床工作，使广大患者获益。01神经影像技术概述02脑组织成像技术CTCT（computed tomographycomputed tomography）CT在脑组织病

2、变检查中应用广泛，可清晰显示头颅不同横断面的组织结构和解剖关系，并能够对绝大多数疾病进行检出和诊断。CT检查对于评估脑出血和脑外伤非常敏感，尤其对骨性结构的显示具有明显优势。临床常用扫描方式包括平扫 CT（non-contrast CT，NCCT）、增强CT扫描、CT灌注成像（CT perfusion，CTP）。CT是急性脑卒中的一线影像学检查方法。NCCT是缺血性脑卒中的首选必要检查方法，其主要目的是排除脑出血、脑肿瘤和脑血管畸形等其他病变。在超急性期缺血性脑卒中的识别和诊断中，NCCT可通过一些特殊征象进行早期识别，但敏感度低于磁共振弥散加权成像（magnetic resonance di

3、ffusion weighted imaging，MR-DWI）。CTCT（computed tomographycomputed tomography）CT检查对急性期脑出血非常敏感，可准确检出脑出血和蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），但对于后颅窝病变的显示易受伪影的影响，对于较小的脑干病变及靠近颅底的病变检出具有一定局限性。在脑卒中的复查评估中，NCCT有助于显示最终梗死灶，也能敏感识别再灌注损伤导致的出血转化。CT检查方便快捷，检查费用较低，不受磁共振禁忌证的影响。缺点是具有X线电离辐射，对孕妇、儿童及部分特殊人群需要慎重选择。CTP是在静脉注射对

4、比剂的同时，对脑组织进行连续动态扫描，以获得所选层面内每一像素的时间-密度曲线（time density curve）。根据此曲线应用不同的数学模型进行后处理分析，可获取局部脑血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）、脑血容量（cerebral blood volume）、平均通过时间（mean transit time，CT检查对急性期脑出血非常敏感，可准确检出脑出血和蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，MTT）、达峰时间（time to peak）、残余功能达峰时间（time to maximum of the residua

5、l function，Tmax）等重要血流动力学参数，有助于对脑卒中患者的脑组织血流灌注情况进行准确评估。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）MRI是脑卒中患者临床检查及评估的重要检查技术。MR-DWI是目前最敏感的检测超急性期脑梗死的影像技术，应用该技术在病变发生十几分钟后即可显示脑梗死局部的细胞毒性水肿。MRI对小缺血灶和后颅窝病灶的检出具有较高的敏感度。目前绝大多数医院针对脑卒中患者脑组织及结构成像的MRI扫描方案包括常规T1WI、T2WI、液体衰减反转恢复序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）、D

6、WI 和表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC），还可应用磁共振 T2*梯度回波序列（T2 star gradient-recalled echo，T2*GRE）及磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）序列进行出血性病灶的检出。MRI具有高软组织分辨率和无X线电离辐射等优势，其局限性包括扫描时间较长，且不能应用于有MRI禁忌证的患者。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）T1WI 图像对不同软组织结构具有良好的对比度，适于观察解剖结构；T2WI 对病变的信号变化比较

7、敏感，有利于显示病变组织。二者结合有助于病变的定位和定性诊断。FLAIR成像应用翻转脉冲使含有游离水的组织如脑脊液呈低信号，避免脑脊液产生的部分容积效应及流动伪影的干扰，进而增加病灶与正常组织的信号对比，因此，可更敏感地识别血管源性水肿及急性梗死灶。DWI是基于分子布朗运动的原理，检测活体组织内水分子扩散运动。ADC用于描述DWI中不同方向的分子扩散运动的速度和范围，可定量计算水分子的运动信息1。MR-DWI是识别急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）的最为敏感的序列2。AIS发生时，细胞的钠钾离子泵衰竭，水进入细胞内引起细胞毒性水肿，发病后数分钟至数小时DWI

8、即可显示受累部位的高信号，相应ADC图表现为低信号。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）T2WI及T2-FLAIR上不能显示细胞毒性水肿。血管源性水肿是由于血脑屏障受损、破坏，毛细血管通透性增加，水分渗出增多并积存于血管周围以及细胞间质所致，常见于肿瘤、脓肿、脑炎，DWI表现为低信号，ADC表现为高信号。血管源性水肿在T2WI及T2-FLAIR上显示为高信号。磁共振灌注加权成像（magnetic resonance perfusion weighted imaging，MR-PWI）可通过动态磁敏感增强磁共振成像（dynamic susceptibilit

9、y contrast magnetic resonance imaging，DSC-MRI）、动态对比增强磁共振成像（dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）DCE-MRI）及动脉自旋标记（arterial spin labeling，ASL）等多种成像技术实现，不同技术具有不同的优势及局限性。DSC-MRI基于T2*对比，通过静脉团注钆对比剂，造成局部磁场不均匀，质子自旋失相位，引起T2*弛豫时间明显缩短。通过动态扫描获取时间-信号强度曲线，经过数据后处

10、理分析可获取脑血流量、脑血容量、MTT、达峰时间、Tmax等重要的灌注参数。以上两种技术为临床常用的MR-PWI技术。DCE-MRI也可用于脑组织灌注成像，但临床常用于对血脑屏障及血管通透性的评估。ASL是一种无须应用外源性对比剂的无创性灌注成像方法，通过对成像平面的上游血液进行标记使其自旋弛豫状态改变，待被标记的血流对组织灌注后进行成像。03头颈部血管成像技术头颈部血管成像技术头颈部血管成像技术（一）CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）CTA是目前临床诊断血管病变、观察血管解剖学特点和病变血供来源的重要影像学方法。CTA检查具备多种后处理分析

11、技术，包括多平面重建技术（multiple planar reconstruction）、曲面重建技术（curved planar reconstruction）、最大密度投影（maximum intensity projection）及容积重建技术（volume rendering）等，便于对靶血管进行全方位多角度观察。颅内CTA检查可清晰显示颅内Willis环结构，除了能够准确显示血管狭窄或闭塞，还能对侧支循环进行一定程度的评价。在对缺血性脑卒中患者行急诊影像检查时，如应用CT检查，推荐针对合适的患者应用CTA评估大血管闭塞情况。发现出血性脑卒中病变时，CTA是检出动脉瘤及血管畸形的可靠手

12、段。头颈部血管成像技术头颈部血管成像技术头颈部CTA覆盖范围大，扫描速度快，能够在短时间内显示从主动脉弓至颅内的大动脉情况，有利于血管病变诊断及随访，在脑血管病患者的病因分析中具有重要应用价值。CTA检查的局限性除了存在X线电离辐射外，还需引入碘对比剂，具有潜在的过敏风险，不能应用于甲状腺功能亢进的患者。CTA对于血管狭窄的评价可能受到扫描时间、对比剂和血管重度钙化等因素的影响。一般而言，CTA的空间分辨率高于对比增强磁共振血管造影（contrast enhanced magnetic resonance angiography，CE MRA），对颅内外动脉狭窄性病变评估的可靠性更高。与数字减

13、影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）比较，CTA在诊断无症状性血管异常方面具有95%以上的敏感度和接近100%的特异度，头颈部血管成像技术头颈部血管成像技术阳性和阴性预测值均超过 97%。然而，CTA影像在瞬时血管成像方面仍落后于DSA，在显示重要的供血动脉和畸形血管团时效果较差。新的多层CTA已显著提高了瞬时图像的分辨率，但空间分辨率仍低于DSA。随着技术进一步更新发展，CTA作为一个有效的脑血管病评估工具，应用前景会更广阔，并有可能在未来替代 DSA的诊断功能。头颈部血管成像技术头颈部血管成像技术（二）磁共振血管造影（magnetic res

14、onance angiography，MRA）1.MRA：磁共振具备多种血管成像技术。MRA利用流动血液与周围静止组织的磁共振信号差异而形成图像对比。头颈部血管评价多应用三维时间飞跃法MRA（3D time-of-flight magnetic resonance angiography，3D TOF MRA）或CE MRA。TOF MRA基于血液的流入增强效应成像，无需引入对比剂，操作简便，可清晰显示头颈部大动脉的走行及形态。该技术的缺点是易受血流相关伪影影响，在评价动脉狭窄时可能存在假阳性和夸大效应。超急性期及急性期脑卒中磁共振检查方案中应包括3D TOF MRA序列，以评估颅内动脉的狭窄

15、或闭塞情况。CE MRA需于外周静脉团注钆对比剂，从而缩短血液的T1时间，使血管呈现高信号。可通过减影法去除背景组织信号，在短时间内显示从弓上至颅内的大动脉形态，对动脉狭窄的评估准确性较高。CE MRA扫描速度快、信噪比高、空间分辨率较高，受血流相关伪影影响小。此技术的局限性包括潜在的对比剂过敏风险，扫描时间过早可能出现动脉内伪影，过晚可能存在静脉污染，从而影响局部动脉血管的评价。头颈部血管成像技术头颈部血管成像技术2.高分辨磁共振血管壁成像（high-resolution magnetic resonance vessel wall imaging，HR MR VWI）：HR MR VWI基

16、于各种黑血成像技术，抑制管腔内的血流信号，从而增强管腔与管壁的信号对比，可清晰显示血管壁病变的形态及特征，现已证实该技术是头颈部血管病变的理想检查方法。HR MR VWI在脑血管病患者的综合血管评估或病因鉴别中具有极高的临床应用价值，目前已被广泛应用于颅内外动脉的显示和评估。病理-磁共振对照研究证实，HR MR VWI可准确识别颈动脉粥样硬化斑块的组织成分，对其稳定性进行准确评估3。颅内动脉的HR MR VWI也已经进入临床应用阶段，不仅有助于识别斑块，还可以通过管壁形态与信号特征对如下血管病变进行鉴别诊断：动脉夹层、血管炎、烟雾病等。头颈部血管成像技术头颈部血管成像技术另外，HR MR VWI技术也可应用于颅内静脉成像，对静脉及静脉窦血栓、狭窄等病变进行有效识别。HR MR VWI检查可通过2D和3D序列进行图像采集，3D序列是临床主要应用的序列。目前，临床最常用的血管壁成像技术是3D可变重聚反转角序列（3D variable refocusing flip angle sequence），包括3D完美采样可变翻转角优化（3D sampling perfection with app