016.多发伤病历与诊断专家共识(2023 版).pptx

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1、多发伤病历与诊断专家多发伤病历与诊断专家共识共识(2023(2023 版版)演讲者：自 20 世纪 80 年代以来,随着创伤救治体系的完善、损害控制技术的普及,我国多发伤的规范化救治得以快速发展,确立了由多学科团队负责多发伤的急诊复苏、紧急手术、ICU 治疗、确定性手术的整体化救治模式。多发伤的概念自 20 世纪 60 年代提出,随着对多发伤认识的深入其概念也不断演变1-2。在国内,由中华医学会创伤学分会在 2009年提出的多发伤定义被国内创伤同道广泛接受3-4,对创伤学科建设发展初期确保患者及时救治和推动创伤团队建设发挥了重要作用,也促进了创伤实体化救治模式和创伤中心的建设发展5。2018

2、年国家卫健委发布系列文件,推动创伤中心及创伤体系建设,自此我国创伤中心进入了快速发展期6。多发伤是创伤中心建立的基石和收治的核心病种,也是创伤中心运行中的主要挑战。中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组在本刊于 2010 年及 2013 年先后发布过两版多发伤病历与诊断:专家共识意见7-8,但在多发伤的病历书写与诊断仍然存在不少争议,主要包括:(1)是否作为单独诊断;(2)定义中是否纳入严重度;(3)损伤累及的解剖部位如何区分;(4)如何与住院病案首页数据填写质量规范(暂行)9、疾病和有关健康问 题的国际统计分类第10次修订本(International Classification of

3、Diseases,Tenth Revision,ICD-10)10和国家医疗保障疾病诊断相关分组(China Health-care Security Diagnosis Related Groups,CHS-DRG)11对接。这些争议导致了在多发伤救治能力和技术的水平评价、质量控制,以及多发伤相关的多中心临床研究、学术交流等方面存在困难。为了进一步规范我国多发伤病历与诊断,便于国内外学术交流,促进创伤救治质控体系建立,结合我国创伤中心建设的实践经验,特更新制订多发伤病历与诊断:专家共 识(2023 版)(以下简称“本共识”),供全国同道借鉴参考。1 共识制订方法及流程本共识由国家创伤医学中心

4、、创伤与化学中毒全国重点实验室、中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组、中国创伤救治联盟和创伤外科杂志 编辑委员会共同牵头,由具有丰富多发伤救治经验的 92 位专家组成共识编写委员会,依据多发伤相关国内外文献和循证医学证据,聚焦多发伤病历书写与诊断规范编写而成,不涉及患者评估、救治的时效性和规范性。本共识在“国际实践指南注册与透明化平台(practice guideline registration for transparency,PREPARE)”注册(注册号:PREPARE-2023CN431)后,成立共识工作组进行问题的调研,形成推荐意见决策表。于 2023 年 6 月 28 日进行

5、全体专家在线投票表决,根据专家对推荐意见的赞同程度分 5 个选项投票表决,即“a.完全赞成,必不可少;b.部分赞成,但有一定保留;c.部分赞成,但有较大保留;d.不赞成,但有一定保留;e.完全不赞成”。根据专家投票结果,将 a 得票数80%的定为“强推荐”、a 和 b 得票数之和80%定为“推荐”,a、b 和 c得票数之和80%定为“建议”,未达“建议”则删去该条推荐意见,最终形成“强推荐”级意见 10 条,“推荐”级意见 3 条。共识提出的问题及推荐意见0101总结与说明0202目 录目 录共识提出的问题及推荐意见共识提出的问题及推荐意见问题 1:什么是多发伤?推荐意见 1:多发伤(mult

6、iple trauma,polytrauma,multiple injury 等)指人体在单一机械致伤因素作用下,同时或相继累及两个或两个以上解剖部位的损伤,解剖部位划分采用简明损伤定级(abbreviated injury scale,AIS)的 9 部位法。(推荐级别:推荐)如何定义“两个或两个以上解剖部位”一直存在争议。1974 年约翰霍普金斯大学的 Baker 等12通过 2 128 例交通伤患者的伤情统计研究发现病死率与 AIS 总分的升高并不呈线性关系,即使具有相同 AIS 总分的患者其伤情预后可能有非常大的差异。在将 9 个部位进一步整合为 6 部位后并将 3 个部位中最高的 A

7、IS 平方相加,发现结果与病死率有更好的相关性,共识提出的问题及推荐意见共识提出的问题及推荐意见并将此评分方法命名为损伤严重度 评分(injury severity score,ISS),至此奠定了多发伤解剖部位 6 分法的循证医学基础。1980 年 Lorenz等13 提出“多发伤应包括至少 3 处以上体腔(头、胸、腹),2 处体腔+1 处肢体骨折,1 处体腔或 2 处肢体或 3 处非常严重的骨折(指肱骨或股骨等长骨骨折)”。1986 年 Marx 等14 认为“多发伤需腹部、胸部或头部损伤同时合并严重骨折,或无内脏损伤但存在长骨2 处骨折或 1 处长骨骨折合并骨盆骨折”。1999 年 Di

8、ck 和 Baskett15 在研究中所定义的多发伤为“1 处体腔(头、胸或腹)损伤+2 处长骨骨折和(或)骨盆骨折或损伤涉及 2 处体腔”。2006 年Pape 等16 在研究中描述的多发伤为“至少存在 2 处长骨骨折,共识提出的问题及推荐意见共识提出的问题及推荐意见或 1 处威胁生命的损伤+1 处及以上其他损伤,或严重头部损伤并至少合并其他 1 处损伤”。随后关于损伤部位的争议逐渐集中在采用 AIS 的 9 部位法还是 ISS 的 6 部位法上。2010、2013 版多发伤病历与诊断:专家共识意见以及 Greenspan、Osterwalder 等学者17-18 在研究中均采用 ISS 的

9、 6 部位法,而 1993 年我国首届全国多发伤学术会19 以及 2014 年柏林会议20 等均采用了 AIS 的 9 部位法来定义多发伤。ICD-10 损伤部位区分为头部、颈部、胸部、腹部(包括下背、腰椎和骨盆)、肩和上臂、肘和前臂、手和腕、髋和大腿、膝和小腿、踝和足共 10 个部位10。CHS-DRG 中“多发严重创伤(MDCZ)”的损伤部位分为头颈部、胸部、腹部、共识提出的问题及推荐意见共识提出的问题及推荐意见泌尿系统、生殖系统、躯干脊柱和骨盆、上肢和下肢 8 个部位11。ICD-10 和CHS-DRG 的解剖部位区分既不同于 AIS 系统的 9部位法,也不同于 ISS 的 6 部位法,

10、且均没有细分出面部和体表;ICD-10 的“累及身体多个部位的损伤(T00-T07)”包括了致伤机制、损伤种类和累及组织各不相同的 8 类损伤,并非单纯地区分解剖部位。本专家共识推荐采用 9 部位法,其优点包括:(1)将脊柱归为一个部位,避免存在跨大部位的相邻椎体损伤时放大损伤严重度;(2)利于合并脊柱脊髓损伤时启动多学科团队;(3)与 2014 年柏林定义保持一致。AIS将人体划分为头、面、颈、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表共9个部位。需要注意的是,与 2013 版相比较,本版共识多发伤的定义未再纳入严重度,删除了“其中一处损伤即使单独存在也可危及生命或肢体”,而将损伤严重度则纳入“多

11、发伤分型”部分,是本共识的重要变化。共识提出的问题及推荐意见共识提出的问题及推荐意见问题 2:多发伤是否作为单独诊断?推荐意见 2:“多发伤”不作为独立诊断,“多发伤”类似但不等同于 ICD-10 中的“累及身体多个部位的损伤”和 CHS-DRG 中的“多发严重创伤”等。(推荐级别:推荐)术语“多发伤”使用已超过半个世纪21。1975年 Border 等22 提出 2 个以上部位的损伤称为“多发伤(polytrauma)”。1985 年王正国等23 提出了国内首个多发伤定义,1994 年召开全国首届多发伤学术会议后这一术语被国内广泛接受。ICD-10 中此类创伤称为“累及身体多个部位的损伤(T

12、00-T07)”,主要涉及累及多部位10。2021 年发布的 CHS-DRG 将此类创伤划为“多发严重创伤(MDCZ)”组11。综上所述,“多发伤”、“累及身体多个部位的损伤”、“多发严重创伤”3 个术语均指累及身体两处及以上的创伤。共识提出的问题及推荐意见共识提出的问题及推荐意见我国目前病案首页诊断编码字典所采用的是 ICD-10 中的条目,CHS-DRG 中的“多发严重创伤(MDCZ)”仅为诊断分组名称。若按照 ICD-10 中将主要诊断编为“累及身体多个部位的损伤(T00-T07)”,则按照 CHS-DRG 入组规则,无法将患者划入“多发严重创伤(MDCZ)”组,最终会对医保支付产生影响

13、。故鉴于相关病案及医保政策,为保持病历书写和诊断的一致性,本共识明确“多发伤”一词不作为独立诊断,以避免临床医师和病案室编码员在入院诊断、出院诊断等的理解、认知和书写中出现混乱,但不影响在病程记录等医疗文书中使用“多发伤”这一公认、广泛接受的术语。共识提出的问题及推荐意见共识提出的问题及推荐意见问题 3:多发伤如何分型?推荐意见 3:基于 ISS 分值区分多发伤为 4 型:轻型多发伤(ISS9)、中型多发伤(9ISS16)、严重多发伤(16ISS50%,并认为其属于致死性多发伤27-29。2014 年柏林定义认为多发伤患者的病死率应该达到 30%,除单个部位损伤严重度 AIS3 分外,还需要合

14、并下述 5 种参数中的至少 1 个,包括低血压(收缩压90mmHg)、意识丧失格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)8 分、酸中毒(碱剩余-6)、凝血病(活化部分凝血活酶时间40s 或国际标准化比值1.4)及年龄70 岁20。共识提出的问题及推荐意见共识提出的问题及推荐意见本共识未采用柏林多发伤定义的考虑包括:(1)其标准比严重多发伤(ISS16)更高,满足解剖学损伤严重度的严重创伤不一定符合柏林定义;(2)参数取决于多种因素,包括院前急救及院内救治效果、评估的时间节点等,如按照柏林定义判定多发伤,在同等解剖学损伤严重度的情况下,院前时间越短、救治水平越高、标本采集越

15、早(休克发生前)或越晚(复苏成功后),患者越不可能被判定为多发伤;而救治越不及时,符合多发伤诊断的病例越多。故本共识未将严重度纳入多发伤定义,也未同意将低血压、意识丧失、酸中毒、凝血病及年龄 70 岁等纳入严重度划分,而是依据 ISS 将多发伤分为 4 型。共识提出的问题及推荐意见共识提出的问题及推荐意见问题 4:多发伤评分以什么为依据?推荐意见 4:多发伤患者应常规基于 AIS 2005 版或更新版本行 AIS-ISS 评分,推荐在体格检查、影像学检查、手术记录中参考 AIS 或器官损伤定级(organ injury scaling,OIS)分级描述损伤情况。(推荐级别:强推荐)在多发伤的诊

16、断中体现详细、准确的 AIS-ISS 评分有助于创伤患者救治质量控制及临床研究。在体格检查和手术记录等病历文书中参考 AIS、OIS 分级对损伤情况详细描述可以避免因为必要信息不全而无法或错误评分。如上肢损伤可以描述为创伤性离断、是否伴肌肉缺损、皮肤脱套伤的范围、伤口长度(cm)、组织缺损面积(cm2)等。共识提出的问题及推荐意见共识提出的问题及推荐意见虽然有研究认为 ISS 在预测创伤救治结局方面存在一定的缺陷,1997 年 Osler 等30 在 ISS 系统的基础上设计了新 ISS(new injury severity score,NISS),且后续研究证明其与多发伤患者的病死率相关性更佳31。但鉴于 AIS-ISS 的广泛使用,且是包括我国在内的国际上通用的创伤中心评审的规定评分方法,故推荐对所有创伤患者行 AIS-ISS 评分,合并颅脑损伤的患者建议增加 GCS32。损伤的诊断与 AIS 分值是一一对应的,应严格按照查体、影像学或手术的发现予以编码及评分。共识提出的问题及推荐意见共识提出的问题及推荐意见问题 5:多发伤病历书写中主诉、病史和查体记录的要点有哪些?推荐意见 5