119.消化道出血诊断与治疗.pptx

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1、消化道出血诊断与治疗演 讲 人2 0 2 4-0 9-0 3定义和分类01病因及分类02诊断04治疗05临床表现03目 录定义和分类定义和分类定义上消化道出血：指 Treitz 韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血，包括胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血。下消化道出血：Treitz 韧带以下的肠道出血。定义和分类分类慢性隐性出血：通常出血量较少，无明显临床表现，仅在粪便隐血试验等检查中被发现。慢性显性出血：有较为明显的临床表现，如黑便、便血等，但出血速度相对较慢。急性出血：短时间内消化道大量出血称急性大出血，常伴有急性周围循环障碍。这种情况病情较为危急，需要及时进行诊断和治疗

2、。病因及分类病因及分类一、上消化道出血病因最常见病因：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变和胃癌，占上消化道出血的 80%-90%。消化性溃疡多因胃酸和胃蛋白酶对胃黏膜的侵袭作用与黏膜防御能力之间失去平衡所致。食管胃底静脉曲张破裂常与肝硬化等导致门静脉高压有关。急性胃黏膜病变可能由严重应激、药物、酒精等因素引起胃黏膜急性损伤。胃癌则是由于胃黏膜上皮细胞的异常增生。病因及分类一、上消化道出血病因其他病因：食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压、上消化道邻近器官或组织的疾病以及全身性疾病等。食管疾病如食管炎、食管癌等，可因炎症、肿瘤等导致出血。胃十二指肠疾病除了常见的消化性溃疡外，还包括

3、胃炎、十二指肠炎等。门静脉高压可引起食管胃底静脉曲张，增加出血风险。上消化道邻近器官或组织的疾病，如胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠等。全身性疾病如血液病、尿毒症等也可能导致上消化道出血。病因及分类二、下消化道出血病因最常见病因：结肠癌和结肠息肉。结肠癌是结肠黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，肿瘤组织易破溃出血。结肠息肉如果较大或表面糜烂，也容易引起出血。其他病因：肠道炎症性疾病、血管性病变、肠壁结构异常、肛管疾病等 肠道炎症性疾病如溃疡性结肠炎、克罗恩病等，炎症可导致肠黏膜损伤出血。血管性病变如血管畸形、血管瘤等，容易破裂出血。肠壁结构异常如肠憩室等，可能引起出血。肛管疾病如痔疮、肛裂等，可出现便血。病

4、因及分类三、小肠出血病因常见病因与年龄有关。在不同年龄段，小肠出血的病因可能不同。例如，年轻人可能因炎症性肠病等引起小肠出血，老年人可能因肿瘤等因素导致出血。罕见病因：过敏性紫癜、小肠静脉曲张和/或门静脉高压性肠病、淀粉样变等多种疾病。过敏性紫癜可累及胃肠道，引起小肠出血。小肠静脉曲张和门静脉高压性肠病与门静脉高压有关。淀粉样变是一种全身性疾病，可累及小肠，导致出血。临床表现临床表现一、呕血、黑便和便血 上消化道急性大量出血多数表现为呕血 这是因为出血量大且位置较高，血液容易经食管呕吐出来。少量出血则表现为黑便或粪便隐血试验阳性，此时血液在肠道内经过消化作用，颜色变黑。下消化道出血一般为鲜血便

5、或暗红色大便，不伴呕血。这是由于下消化道位置较低，血液流出后未经长时间消化即排出体外。右半结肠出血时粪便颜色为暗红色，左半结肠及直肠出血时粪便颜色为鲜红色。而空回肠及右半结肠病变少量渗血时也可表现为黑便。临床表现二、失血性周围循环衰竭多见于短时期内出血量超过 1000ml 者。患者会出现头昏、乏力，这是因为脑部供血不足 心悸，是心脏为了维持血液循环而加快跳动的表现 出冷汗、皮肤湿冷则是身体对失血的一种应激反应 黑蒙或晕厥是严重缺血导致脑部功能障碍的结果 严重者呈休克状态，表现为血压下降、脉搏细速、呼吸急促等。临床表现三、贫血慢性消化道出血可在常规体检中发现小细胞低色素性贫血。这是因为长期失血导

6、致体内铁等造血原料缺乏。急性大出血后早期血红蛋白、红细胞和血细胞比容的数值可无变化，因为身体有一定的代偿能力，此后会逐渐降低。失血会刺激骨髓代偿性增生，外周血网织红细胞增多，这是骨髓加速造血的表现。临床表现四、氮质血症消化道大量出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高，称肠源性氮质血症。一般出血后 1-2 日达高峰 出血停止后 3-4 日恢复正常 在此期间，需要密切监测肾功能，防止氮质血症对肾脏造成损害。临床表现五、发热大量出血后，多数患者在 24 小时内常出现低热，持续数日至 1 周。发热原因可能是血容量减少、贫血、血液蛋白分解产物吸收等因素导致体温调节中枢功能障碍。此时应注

7、意与感染性发热相鉴别，避免误诊。诊断诊断一、临床表现消化道出血的识别：一般情况下，呕血和黑便，以及呕吐物或粪便隐血强阳性，同时伴血红蛋白、红细胞计数下降常提示有消化道出血。但必须排除消化道以外的出血因素，如咯血与呕血的鉴别等。诊断一、临床表现判别消化道出血的部位：呕血和黑便多提示上消化道出血，便血大多来自下消化道。然而，上消化道大出血可表现为暗红色血便，如不伴呕血，常难以与下消化道出血鉴别。慢性下消化道出血也可表现为黑便，常难以判别出血部位，应在病情稳定后进行内镜检查以明确。诊断一、临床表现出血严重程度的估计和周围循环状态的判断：每日出血量5ml 时，粪隐血试验可呈现阳性反应；每日出血量达 5

8、0ml 以上，可出现黑便；胃内积血量 250ml 时，可引起呕血；短时间出血量超过 1000ml，可出现周围循环衰竭表现。对于上消化道出血的估计，主要是动态观察周围循环状态，特别是血压、心率。收缩压90mmHg，或较基础收缩压降低幅度30mmHg、心率加快（120 次/min），提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。患者血红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容测定，也可作为估计失血程度的参考。诊断一、临床表现出血是否停止的判断：有反复呕血、黑粪次数增多、粪便稀薄、伴有肠鸣音亢进，周围循环衰竭的表现经积极补液输血后未见明显改善或虽有好转而又恶化。红细胞计数、血红蛋白测定、血细胞比容持续下降，网织红细胞

9、计数持续增高。补液与尿量足够的情况下，血尿素氮再次增高等临床表现，应认为有继续出血或再出血，须及时处理。诊断一、临床表现出血病因和部位诊断：消化性溃疡患者多有慢性、周期性、节律性上腹疼痛或不适史。服用非甾体抗炎药物或肾上腺皮质激素类药物或处于严重应激状态者，其出血以急性胃黏膜病变为可能。有慢性肝炎、酗酒史、血吸虫等病史，伴有肝病、门静脉高压表现者，以食管胃底静脉曲张破裂出血为最大可能。45 岁以上慢性持续性粪便隐血试验阳性，伴有缺铁性贫血、持续性上腹痛、厌食、消瘦，应警惕胃癌的可能。诊断一、临床表现出血病因和部位诊断：50 岁以上不明原因肠梗阻及便血，应考虑结肠肿瘤。60 岁以上有冠心病、心房

10、颤动病史的腹痛伴便血者，缺血性肠病可能大。突然腹痛、休克、便血者要立即想到动脉瘤破裂。黄疸、发热及腹痛伴消化道出血时，胆源性出血不能除外。儿童便血以 Meckel 憩室、感染性肠炎、血液病多见。诊断二、辅助检查内镜检查：是消化道出血定位、定性诊断的首选方法，可解决 90%消化道出血的病因诊断。一般主张在出血后 24-48 小时内进行检查，急诊胃镜最好在生命体征平稳后进行，尽可能先纠正休克、补足血容量，改善贫血。结肠镜是诊断结肠及回肠末端病变的首选检查方法。重复内镜检查可能有助于发现最初内镜检查遗漏的出血病变。诊断二、辅助检查内镜检查：超声内镜、色素放大内镜等均有助于明确诊断，提高对肿瘤、癌前期

11、病变等的诊断准确率。胶囊内镜具有安全、创伤小的优点，主要用于小肠疾病的诊断，对怀疑小肠出血的检出率在 38%-83%。小肠镜是目前小肠疾病的主要检查手段，对于胶囊内镜检查阳性的患者，再行小肠镜检查，将提高检出率至 60%-90%，但若对胶囊内镜检查阴性的消化道出血患者，再次进行小肠镜检查，病变检出率仅为 16.7%-37.8%。诊断二、辅助检查X 线钡餐检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者。对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高，多为内镜检查所代替，目前并不推荐用于小肠出血的诊断。放射性核素显像：对活动性出血（出血速率0.1ml/min）时有诊断价值，诊断率约为 50%。尤其适用于间歇性和延

12、迟性小肠出血，不适用于消化道大出血者。诊断二、辅助检查血管造影：选择性血管造影对活动性大消化道出血（尤其是血流动力学不稳者）或者血管性病变的诊断及治疗具有重要作用，诊断率约 50%。对确定下消化道出血的部位（特别是小肠出血）及病因更有帮助，也是发现血管畸形、血管瘤出血的可靠方法。但该检查是有创性操作，且有可能发生并发症。诊断二、辅助检查CT 相关检查：CT 小肠成像可发现血管病变和肠道炎症改变，并提高小肠肿块尤其是黏膜来源病变的检出率，可与胶囊内镜互补，对于胶囊内镜禁忌证者具有优势。CT 血管成像可准确检出并定位肠道血管性疾病，可检出出血速率0.3ml/min 的病变。诊断二、辅助检查CT 相

13、关检查：各种检查均不能明确原因时应手术探查和术中内镜检查。术中内镜对小肠出血诊断率为 58%-88%。另外，可在术中行选择性血管造影或注射亚甲蓝以帮助明确诊断。治疗治疗一、一般治疗 卧床休息，这有助于减少身体的能量消耗和活动可能带来的再次出血风险。严密监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，必要时行中心静脉压测定，以了解患者的循环功能状态。观察呕血、黑便及便血情况，可直观地判断出血是否持续以及出血量的变化。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮，这些指标能反映出血程度和身体的代偿情况。对老年及病情严重患者视情况实施心电监护，以便及时发现心脏功能的异常变化。治疗二、补充血

14、容量 及时补充和维持血容量至关重要，这可以改善周围循环，防止微循环障碍引起脏器功能障碍。常用液体包括氯化钠注射液、平衡液、全血或其他血浆代用品。紧急输血指征为收缩压90mmHg，或较基础收缩压降低幅度30mmHg；血红蛋白80g/L，血细胞比容25%；心率增快（120 次/min）。对于合并心血管疾病的患者，输血指征血红蛋白可高于 80g/L，以避免加重心脏负担。治疗三、上消化道大出血的止血处理以消化性溃疡多见，治疗措施包括：抑制胃酸分泌和保护胃黏膜。急性期静脉给予质子泵抑制剂，使胃内 pH6.0，以促进血小板聚集和凝血。无效时可加用生长抑素及其类似物，减少内脏血流，降低门静脉压力。内镜下止血

15、治疗，包括药物局部注射、热凝止血和机械止血等方法，可直接作用于出血部位，快速止血。手术和介入治疗。内科积极治疗仍有大量出血危及患者生命时，需考虑外科手术治疗。少数患者严重消化道出血，无法进行内镜治疗，又不能耐受手术治疗时，可考虑选择性肠系膜动脉造影并血管栓塞治疗。食管胃底静脉曲张破裂出血的非外科治疗，如使用血管活性药物降低门静脉压力、内镜下套扎或硬化剂注射等。治疗四、下消化道大量出血的处理 基本措施是输血、输液、纠正血容量不足引起的休克。再根据出血的定位及病因诊断做出相应治疗，如有条件可进行内镜下止血治疗。对弥漫性血管扩张病变所致的出血，内镜下治疗或手术治疗有困难，或治疗后仍反复出血，可考虑雌/孕激素联合治疗。选择性动脉造影术后动脉内输注血管升压素可以控制 90%的憩室和血管发育不良的出血。动脉内注入栓塞剂可能引起肠梗死，对拟进行肠段手术切除的病例，可作为暂时止血用。内科保守治疗无效，危及生命，有急诊手术指征。治疗五、小肠出血的治疗 包括支持治疗，及早进行病因治疗。药物治疗方面，生长抑素及其类似物和沙利度胺有一定疗效。内镜下治疗对小肠镜检查发现病变者，可同时治疗小肠血管损害病变且维持缓解时间较长。血管造影下栓塞等治疗主要用于急性大量小肠出血。谢谢聆听演 讲 人2 0 2 4-0 9-0 3