017.中国心脏骤停中心建设专家共识（2023）.pptx

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1、中国心脏骤停中心建设中国心脏骤停中心建设专家共识（专家共识（20232023）演讲人：微信公众号：医学生文献学习CAC定义0101CAC 的使命0202CAC 应具备的条件0404CAC 的结构要求0505CAC 的功能和目标0303CAC 质量控制0606目 录目 录在全球范围内，心脏骤停(cardiac arrest，CA)严重危害人类健康，近几十年来心肺复苏技术不断进步，但 CA 患者预后仍然不容乐观。与心肌梗死、脑卒中相似，CA 救治具有高度的时间依赖性，且 CA 导致的全身系统性缺血-再灌注损伤，使多器官、多系统受累，因此 CA 治疗需要多学科团队参与、及时有效、综合专业。的集束化治

2、疗策略。研究表明将 CA 患者运送至反应迅速、综合救治水平较高的医疗中心，生存率可从 30.8%上升至 58.7%，神经功能预后良好的比例升高近 3 倍 1。在这种背景下，心脏骤停中心(cardiac arrest center，CAC)的概念应运而生，旨在为 CA 患者提供循证医学证据支持的综合集束化治疗策略，改善患者生存结局。目前欧美已经开始 CAC 的建设和认证。德国 2016 年开始启动，截止 2020 年已经完成近百家 CAC 认证，构建了完备的 CAC 建设和认证体系，且已经开始逐步进行国际认证。我国每年约有 105 万人发生院外心脏骤停(out-of-hospital cardi

3、ac arrest,OHCA)，出院存活率仅有 1%2;院内心脏骤停(in-hospital cardiac arrest，IHCA)发生率为 1.75%，出院存活率为 9.1%3。与西方发达国家的出院存活率(OHCA 为8%10%，IHCA 为 15%34%)相比仍有较大差距 4-5。我国卫生行政部门一直特别重视 CA 救治，将心肺复苏成功率作为急诊医学专科质量改进目标之一。因此，为了进一步提升我国 CA 的救治水平，CAC 建设迫在眉睫。近些年国内已有医院和学者开始积极探索，对于提高区域内心肺复 苏水平、促进急诊医疗服务体系发展产生了很好的作用，但是 CAC 建设仍然缺乏适合中国的相关指南

4、和共识。为了推进我国 CAC 规范化建设的进程，中华医学会急诊医学分会、中国医药教育协会急诊医学专业委员会协会成立共识编写组，共同制定了心脏骤停中心建设专家共识。共识的制订方法采用共识会议法，过程包括题目的选定和申请，成立编写小组，提出关键问题，系统检索相关文献，撰写专家共识初稿。初稿由共识编写组专家函审，修订稿由专家讨论会确定终稿，再次提交共识编写组专家审核定稿，最终专家组成员得出一致性程度较高的推荐意见6。CACCAC定义定义CACCAC定义定义目前 CAC 虽然缺乏统一的定义，不同国家定义略有不同 7。CAC 是能为 CA 患者提供综合的、有循证医学证据支持的标准化心肺复苏与复苏后综合治

5、疗措施的中心，其救治措施至少应包括但不限于标准化心肺复苏、急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)、目标温度管理(target temperature management，TTM)、血流动力学支持及神经功能评估和脑保护治疗等。CAC 必须制定相关诊疗流程和质量改进计划，以确保治疗措施符合指南要求 8。CAC 根据功能定位不同分为初级CAC 和高级 CAC。初级 CAC 应达到综合性三级医院水平，至少已经完成胸痛中心、卒中中心、创伤中心建设，至少能为患者提供标准化心肺复苏、具备全天候经皮冠状动脉介入治疗、提供复苏后多脏器功能障碍综

6、合救治的能力。CACCAC定义定义高级 CAC 应具有一定的区域辐射性，除具备初级 CAC 的能力之外，还应该具备实施 TTM、体外心肺复苏(external cardiopulmonary resuscitation，ECPR)、多模态神经功能评估等复杂前沿技术的能力，有能力牵头进行心肺复苏领域的科学研究和教育培训。推荐意见 1:CAC 的定义为心脏骤停患者提供综合的、有循证医学证据支持的集束化、专业化治疗措施的医学中心。CAC CAC 的使命的使命CAC CAC 的使命的使命CAC 以及由其引领建立的区域化 CA 协同救治体系，其主要目的在于通过“在最短时间内将 CA 患者送至具有救治能力

7、的医院并给予最佳综合治疗”进而改善临床结局，主要是提高生存率，改善神经功能预后，使患者更好地回归社会，并且在此基础上推动心肺复苏领域的研究和教育 9。近期一项 Meta 分析(n=36)证实了 CAC 在提高存活率和改善神经功能预后方面的有效性 10。推荐意见 2:建设 CAC 最主要的目的在于提高心脏骤停患者的生存率，改善神经结局。CAC CAC 的功能和目标的功能和目标1 1 优化优化 OHCA OHCA 患者的院前急救患者的院前急救院前早期识别、快速响应对改善 OHCA 的临床结局至关重要 11，我国的院前急救模式各地不同，但无论如何，CAC 应该与院前 120 急救系统建立衔接及信息交

8、互共享机制，以及时调动院内急诊科、心导管室、CCU、ICU 等抢救资源。社区及公众的及时响应及其质量对于 OHCA 生存结局影响重大。旁观者心肺复苏术是影响 OHCA 生存的关键因素之一，但目前我国旁观者心肺复苏的比例仅为 4.5%，与欧美发达国家(40%60%)仍有较大差距 12。自动体外除颤器(automaticexternal defibrillator，AED)的早期使用对于 OHCA 至关重要，当前我国 AED 的使用率却不足 5%13。因此 CAC 应该通过对于社区居民及公众的心肺复苏培训，提升旁观者高质量心肺复苏的比例、尽早启动 120 急救系统并广泛推进公众除颤计划 14-15

9、。1 1 优化优化 OHCA OHCA 患者的院前急救患者的院前急救推荐意见 3:CAC 需要与院前 120 急救系统建立有效衔接机制，并通过社区和公众心肺复苏培训提升旁观者心肺复苏和 AED 使用的比例。2 2 优化优化 CA CA 患者的院内治疗措施患者的院内治疗措施CAC 应持续优化 CA 患者的院内病情评估和和治疗，包括急性冠脉综合征的处理、以 TTM 为核心的危重症患者综合脏器功能支持治疗、复苏后神经功能评估和康复等，并致力于开展心肺复苏领域的新技术。推荐意见 4:CAC 应持续优化心脏骤停患者的院内病情评估和和治疗，至少应包括标准化心肺复苏、急诊 PCI、以 TTM 为核心的综合支

10、持治疗以及多模态神经功能评估。CAC CAC 应具备的条件应具备的条件1 OHCA 1 OHCA 患者年接诊量患者年接诊量OHCA 的临床结局具有很大的异质性，最能反映 CAC及其构建的区域协同救治体系的救治效果，因此推荐 CAC接诊的 OHCA 患者量应达到一定数量，然而目前其最佳界值尚未确定。奥地利一项多中心研究发现，高级接诊中心(定义为年接诊 OHCA 患者量 100 人次)的 CA 患者30 d 存活率显著提升，神经功能预后良好的可能性增加 5倍 16。其他研究以 OHCA 年接诊量 40 例为界，得到了一些不同的结果，其中既往研究 17-18 表明对于就诊于 ST 段抬高心肌梗死(S

11、T segment elevation myocardial infarction，STEMI)救治中心的 CA 患者，OHCA 年接诊量在 40 例以上与良好的神经结局相关，对阴性结果的研究进一步分析发现，全天候急诊 PCI、TTM 等措施弱化了年接诊量的影响，1 OHCA 1 OHCA 患者年接诊量患者年接诊量但具备上述条件的医院大多数年接诊量满足 40 例的条件。Won 等 19 进一步以 OHCA 年接诊量 33 人次为分界线，得出同样结论。高接诊量中心改善预后的原因与患者接受更多指南推荐的规范治疗措施有关。国际 CA 注册研究表明，在高接诊量中心的患者 33 C目标温度管理实施率由

12、83%升至 91%，达到目标温度的平均时间由 141 min 缩短至 80 min，PCI 实施率由 20%升至 33%20。推荐意见 5:推荐初级 CAC 每年接诊院外心脏骤停患者应至少在 40 例以上，高级 CAC 每年接诊院外心脏骤停患者应至少在 100 例以上。2 2 全天候经皮冠状动脉介入治疗全天候经皮冠状动脉介入治疗冠心病是 CA 最主要的病因 21，特别是 OHCA 患者，冠心病为起因者超过 70%。数据表明，96%的 STEMI 患者以及 58%的非 ST 段抬高心肌梗死患者需要接受急诊 PCI 治疗 22。国际心肺复苏指南推荐对于复苏后出现 ST 段抬高的CA 患者应行急诊冠

13、状动脉造影，因此应将此类患者直接转运至有急诊 PCI 能力的医院 8,22。对于复苏后未发现 ST 段抬高的 CA 患者急诊 PCI 能否获益仍然有争议，部分观察性研究发现急诊 PCI 可以改善神经功能预后 23，但是 2019 年 COACT 与近期的 TOMAHAWK 两项 RCT 研究并未发现急诊 PCI 在改善生存率和神经预后方面较延迟或择期 PCI 有优势 24-25，目前对此类患者的最佳介入治疗时机仍有待确定。2022 年 ILCOR 心肺复苏与心血管急救国际共识认为对于非ST 段抬高 CA 后昏迷患者早期或延迟冠脉造影均是合理的 26。综上 CAC 必须具备全天候急诊 PCI 能

14、力。2 2 全天候经皮冠状动脉介入治疗全天候经皮冠状动脉介入治疗推荐意见 6:CAC 必须具备 24 h7 d 全天候经皮冠状动脉介入治疗能力。3 CAC 3 CAC 所需要具备的检查手段所需要具备的检查手段多普勒超声心动图对于发现 CA 患者潜在病因及评估复苏后心功能障碍有较大价值，CAC 需具备 24 h7 d 全天候可行经胸多普勒超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)检查的能力，高级 CAC 还应具备经食道多普勒超声心动图(trans-oesophageal echocardiography,TEE)检查 8-9,27。为了确诊导致 CA 的非

15、心源性疾病，如肺栓塞、主动脉夹层、脑出血等，CAC 需要 24 h7 d 全天候可行 CT 检查，且需要有经验的放射科医生对结果进行解读。更进一步的检查手段如 MRI，对于预测神经功能预后有很大价值 28，同时也可以用于心肌炎、心肌病等 CA 病因的诊断，高级 CAC 应具备为 CA 患者进行 MR 检查的能力。3 CAC 3 CAC 所需要具备的检查手段所需要具备的检查手段推荐意见 7:CAC 必须具备 24 h7 d 全天候经胸多普勒超声心动图和 CT 检查的能力，高级 CAC 还应具备行经食道多普勒超声心动图以及为 CA 患者进行 MR 检查的能力。4.4 目标温度管理(target t

16、emperature management，TTM)复苏后脑损伤是 CA 患者致死致残的主要原因，TTM是目前唯一被证实可以改善患者生存率及神经功能预后的干预措施。2002 年两项 RCT 研究证实 3234 C TTM 可以显著提高生存率、改善神经预后 29-30，随后低温治疗被写入指南中，但是关于最佳目标温度一直在不断探索中。2013 年著名的 TTM-1 研究并未发现 33 C和 36 C在改善临床结局方面存在差异 31，4 4目标温度管理目标温度管理(target temperature management(target temperature management，TTM)TTM)复苏后脑损伤是 CA 患者致死致残的主要原因，TTM是目前唯一被证实可以改善患者生存率及神经功能预后的干预措施。2002 年两项 RCT 研究证实 3234 C TTM 可以显著提高生存率、改善神经预后 29-30，随后低温治疗被写入指南中，但是关于最佳目标温度一直在不断探索中。2013 年著名的 TTM-1 研究并未发现 33 C和 36 C在改善临床结局方面存在差异 31，尽管该研究存在纳入较