011.坏死性软组织感染临床诊治急诊专家共识（2023）.pptx

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1、坏死性软组织感染临床诊治急诊专家共识（2023）演讲人演讲人2023-11-092023-11-0901定义制定背景定义制定背景定义制定背景坏死性软组织感染(necrotizing soft tissue infections，NSTIs)是由病原微生物感染导致皮下组织、筋膜或(和)肌肉坏死的一类疾病。NSTIs 起病急、病情进展快，致死致残率高。为了进一步规范 NSTIs 的临床诊疗，中国医师协会急诊医师分会、中华医学会急诊医学分会、中国急诊专科医联体、中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会、中国医师协会急救复苏和灾难医学专业委员会和浙江省医学会灾难医学分会组织我国急诊医学科、感染科、烧伤

2、/创伤外科、创面修复科等学科的专家组成编写委员会，结合国内外最新进展和临床诊疗经验，制定本共识。本专家共识以软组织感染、坏死性软组织感染、坏死性筋膜炎为中文检索词，以 Necrotizing fasciitis、Soft tissue infections、Necrotizing soft tissue infections、定义制定背景定义制定背景Suppurative fasciitis、Fourniers gangrene、Meleneys gangrene 为英文检索词，基于中国知网数据库、万方数据库、维普数据库、PubMed、Embase、Cochrane Library、Sprin

3、gerLink、Web of Science 检索，检索时间截止至 2023 年 3 月，共检索中英文文献 932 篇。本共识使用推荐意见分级的评估、制订及评价体系(GRADE)对每个临床问题的证据质量和推荐意见强度进行分级(表 1 和表 2)。无证据支持的临床问题，本共识依据专家临床经验，形成基于专家共识的推荐意见，证据类型定义为良好实践主张(good practice statement，GPS)。本共识采用改良 Delphi 法达成共识的推荐意见，并 向急诊医学及相关专业的专家发放问卷。每条推荐意见至少需要获得 80%专家的赞成。定义制定背景定义制定背景02流行病学流行病学流行病学据报道

4、，每年皮肤软组织感染的急诊就诊人数约 540840 万，其中 12%40%患者需住院治疗，0.7%需收住监护室 1-3。NSTIs 发病率在(1.115.5)/10 万人不等 4-6，病死率为 15%29%5,7-9，21%肢体患者需要接受截肢手术 8。易患人群包括高龄(年龄 60 岁)、酗酒、肥胖、糖尿病、慢性肝病、慢性肾病、使用免疫抑制剂或免疫功能低下、长期卧床等患者 6,10-17。NSTIs 常见的诱发因素为皮肤软组织开放或闭合性损伤(挤压伤、肌肉拉伤等)18-19。03分类分类分类NSTIs 可根据解剖部位、感染深度以及病原学进行分类。根据解剖部位，可分为头颈部 NSTIs、肢体 N

5、STIs、胸/腹部 NSTIs(如 Meleney 协同坏疽)和会阴/肛周 NSTIs(如Fournier 坏疽)。其中，肢体 NSTIs 发生率约占 70%，且下肢 多于上肢发病 16,20。根据感染深度可分为皮下组织(坏死性蜂窝织炎)、筋膜(坏死性筋膜炎)和肌肉(坏死性肌炎)感染。NSTIs 根据病原学可分为四型 21:I型为混合菌感染，由需氧菌和厌氧菌的混合感染所致，多见于老年人和患有基础疾病的患者 10,22;II型是由单一病原体感染引起的，最常见为 A 族溶血性链球菌(group A Streptococcus pyogens,GAS)，其次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌分类分类，可见于

6、健康人群以及任何年龄段的患者 10,22-23;III型是由创伤弧菌等海洋菌群引起的感染，多见于亚热带地区，发病诱因多为生食带菌海产品、破损创口接触带菌海水和被海洋生物刺伤或割伤 20,24-25;IV 型则是由真菌感染引起的，多见于长期使用激素、免疫抑制等免疫力低下的患者 26-27。根据病原学的 NSTIs 分型及其特点见表 3。04病理生理机制病理生理机制病理生理机制NSTIs 常见有两种起病过程:一种是当有皮肤或黏膜完整性破坏时，致病菌自外部侵入并在组织内增殖 10;另一种是深部的、非穿透性组织损伤，如肌肉拉伤、扭伤或血肿刺激白细胞浸润和肌原细胞激活，细菌由血行播散至受伤部位 28。病

7、原体激活病原相关分子模式免疫信号通路，刺激多种炎性介质释放，一方面可直接损伤组织，导致组织细胞死亡;另一方面可诱导血小板/白细胞聚集使毛细血管闭塞和内皮细胞损伤，导致组织液渗出引起肿胀和皮肤红斑 29。肿胀和红斑向周边扩散引起水泡和皮肤湿疹样改变，并使致病菌向深层感染。大量血管逐渐受压致缺血，直至血管闭塞导致各层组织缺血性坏死 30。05临床表现临床表现临床表现NSTIs 患者可没有外伤病史，自发性或隐源性感染患者往往早期皮肤症状并不明显，病程晚期才会出现皮肤表现。早期临床表现更缺乏特异度，可仅在局部皮肤出现肿胀、红斑、疼痛、发热，早期出现的创面剧烈疼痛与皮肤损伤程度并不一致，后期因感觉神经末

8、梢被破坏，感觉出现迟钝并逐渐转为麻木 31。随病情进展，局部症状明显，并可出现小水泡或血泡 32-33，当出现组织缺血性坏死时，可出现皮肤大片瘀斑、张力升高、水泡或血泡融合、坏死破溃、皮下捻发音、皮肤发黑或呈暗红色，病灶范围扩大蔓延 10,20,34-35。一项系统评价与 Meta 分析检索 19802013 年 9 个病例系列研究，共计 1 463 例 NSTIs 患者，NSTIs 早期出现肿胀(81%)、疼痛(79%)、红斑(71%)和发热(44%)20。一项前瞻性研究纳入急诊科2015年4月至2018年8月187例NSTIs患者，出现浆液性大疱患者占 18.7%，出现出血性大疱占 21.

9、9%，这两组与无大疱患者相比更容易出现皮肤坏死和休克，且出血性大疱患者截肢率发生最高 36。临床表现临床表现严重的 NSTIs 患者可出现多脏器功能衰竭，全身症状除发热、心动过速、低血压、休克等表现外，也可出现呼吸急促、呼吸困难、少尿、无尿、黄疸等相应脏器损伤的表现 6,14,37。回顾性分析 34 例创伤弧菌脓毒症患者，30 例(88.2%)48 h 出现休克，21 例(61.8%)出 现 ARDS，26例(76.5%)出现急性肾功能不全，病死率达 47.1%38。推荐意见 1:NSTIs 早期可表现为肿胀、疼痛、红斑和发热等。出现血泡、瘀斑、皮肤发黑等表现提示病情严重。(I/A，一致率:1

10、00%)06辅助检查1 1 实验室检查实验室检查NSTIs 实验室检查可出现白细胞计数、C-反应蛋白、降钙素原升高等，随着病情进展可出现血乳酸升高、代谢性酸中毒和器官损伤标志物升高 39-42。研究表明，NSTIs 可有血清肌酸激酶(casein kinase，CK)水平升高 43-44。一项多中心前瞻性队列研究共计纳入 311 例皮肤软组织感染患者，发现血栓调节蛋白(thrombomodulin，TM)对 NSTIs 和非坏死的皮肤软组织感染具有较好的区分能力，其 AUC 为0.95(特异度 89%，敏感度 92%，浓度阈值为 7 567 pg/mL)45。在实验室指标联合应用方面，2004

11、 年 Wong 等 46 提出了LRINEC 评分表(表 4)诊断 NSTIs。LRINEC 评分 6 分提示可能存在坏死性筋膜炎。一项系统评价和荟萃分析纳入 23 项研究(n=5 982)显示，1 1 实验室检查实验室检查LRINEC 评分 6 对于诊断NSTIs 的敏感度为 68.2%，特异度为 84.8%47。此外，一项在急诊科开展的前瞻性和观察性队列研究对比 106 例坏死性筋膜炎患者和 825 例蜂窝组织炎患者，LRINEC 评分 6分诊断 NSTIs 敏感度仅为 43%(95%CI 为 34%53%)，阳性预测值为仅 25%(95%CI 为 20%30%)48。另有研究系统性回顾了

12、 20042014 年文献，纳入 846 例患者，LRINEC 评分确诊的 Pearson 相关系数 r=0.637(P=0.011)，AUC 为 0.92749。除 LRINEC 评分外，改良 LRINEC 评分、SIARI 评分或 NAS 评分虽然在个别学者研究中报道对于早期诊断 NSTIs 有一定作用，但其有效性仍待评估 31,50-51。血培养、病灶处组织液培养、坏死组织培养、宏基因组学如 mNGS 可用于病原学检查，但各类病原学检查的优劣性尚无大样本临床研究证据 52。1 1 实验室检查实验室检查推荐意见 2:推荐采用 LRINEC 评分用于 NSTIs 的早期识别，血清肌酸激酶(C

13、K)和血栓调节蛋白(TM)可用于 NSTIs 的辅助诊断。(II/A，一致率:96.9%)2 2 影像学检查影像学检查各类影像学检查在诊断 NSTIs 中具有不同的特点和优势，临床上可结合患者病情灵活选择应用。NSTIs 患者的 MRI 检查可表现为增厚筋膜异常信号强度存在非增强部分、深筋膜广泛受累、病变累及三个或以上隔室等 53-55。CT 可呈现皮下组织中的气体影、筋膜水肿增厚、软组织间隙内炎性渗出等，而在增强 CT 下可表现出强化不均匀或不强化 47,56-59。对于深部感染的患者如眼眶周围 NSTIs、颈部 NSTIs、Fournier 坏疽等，CT 更具优势，但不能因为上述检查而耽误

14、早期复苏治疗及外科处置。床旁超声是初步临床决策的辅助手段，具有诊断 NSTIs 的良好的特异度和敏感度 60。一项荟萃研究检索 867 项研究最终纳入包括 2 项前瞻性研究和 1 项回顾性研究共 221 例患者显示，床旁超声诊断 NSTIs 的敏感度为 85.4%100%，特异度为44.7%98.2%，并被认为是初步临床决策的辅助手段 61。07手术探查与组织学检查手术探查与组织学检查手术探查与组织学检查手术探查是公认的诊断 NSTIs 金标准。对于高度怀疑的患者，可对病变部位行手术探查，探查过程中先行手指试验。手指试验阳性即在可疑区切开 2 cm 左右深达深筋膜的切口，若切口未见明显出血、各

15、层软组织脆弱且阻力小、手指沿组织间隙可轻易将皮肤与筋膜组织分离及渗出恶臭液体 62。手指试验阳性的患者可进一步在行床旁切开减压术或手术清创术，术中可观察到创面渗液、切开创面出血不明显、可见灰色的坏死组织、筋膜液化坏死等改变 63。组织病理可辅助 NSTIs 诊断，病理学主要表现包括镜下大疱、严重的筋膜炎症、筋膜坏死，次要表现有肌肉水肿、严重肌肉炎症、肌肉坏死、毛细血管血栓形成和血管炎 64-66。手术探查与组织学检查手术探查与组织学检查推荐意见 3:手术探查阳性是 NSTIs 诊断的金标准，对于局部皮肤出现水泡或血泡、红斑或瘀斑、坏死破溃、皮下捻发音、皮肤发黑或呈暗红色等改变的患者应尽早开展。

16、(I/A，一致率:100%)1 1 临床诊断临床诊断出现以下 NSTIs 的临床表现之一:(1)皮肤软组织明显肿胀疼痛、进展的水泡或血泡。(2)大片红斑或瘀斑、皮肤坏死、皮下捻发音。(3)与体征不成比例的、逐步加重的严重疼痛或临床表现进展迅速。并满足以下任意一条:(1)CK 或 TM 升高;(2)LRINEC 评分 6 分;(3)软组织水肿、积气、积液等影像学表现。2 2 确诊确诊满足如下 1 条:(1)手术探查阳性;(2)组织病理学提示 NSTIs。3 3 分期和严重程度分期和严重程度NSTIs 前期:有组织感染表现如局部皮肤可出现肿胀、红斑、疼痛、发热等，但不满足 NSTIs 临床诊断标准。NSTIs 期:满足 NSTIs 临床诊断标准或确诊标准。NSTI 按照严重程度可分为轻症 NSTIs 和重症 NSTIs。NSTIs 患者出现血流动力学不稳定和(或)SOFA 评分 2分为重症 NSTIs67。4 4 鉴别诊断鉴别诊断(1)深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT):急性下肢 DVT 表现为患肢突发肿胀、疼痛、水肿、皮温升高等，严重者出现剧痛、极度肿