014.2023创伤失血性休克中国急诊专家共识.pptx

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1、2023-11-28演 讲 人创伤失血性休克中国急诊专家共识(2023)前言前言前言创伤是青壮年人群的首要死因，约 30%40%的创伤死亡因大量失血所致，失血也是严重创伤后“可预防性死亡”的主要原因。及时、快速控制出血，纠正失血性休克对严重创伤的救治至关重要，不仅可以有效减少严重创伤后继发性损伤所致的并发症，还可以大大降低“可预防性死亡”1 的发生。中国医师协会急诊医师分会、中国人民解放军急救医学专业委员会、中国医师协会急诊医师分会急诊外科专业委员会针对创伤失血性休克紧急救治的关键问题，于 2017 年 12 月在国内首次推出了创伤失血性休克中国急诊专家共识2，为中国急诊医生对此类患者进行诊疗

2、工作提供了系统、全面的参考依据。随着时间的推移，在创伤失血性休克诊疗领域涌现了大量临床与基础研究，一些观念发生了变化。为此，编写组在第一版共识的基础上，以创伤救治流程的时间轴为主线，围绕创伤失血性休克诊疗关键问题，更新并依据最新临床证据总结推荐意见;前言前言通过全国急诊领域专家的共同讨论，以文献、数据的质量和每项推荐意见的收益与风险之间的平衡为基础进行了分级。临床证据的分级标准依据 GRADE(grading of recommendations assessment,development and evaluation)评价系统制定，具体见表 1。前言前言本共识不再将创伤失血性休克的病理生理

3、基础单独以章节形式描述，而是将这些知识点融入到推荐意见的支撑文献之中;对时间依赖性较强的救治环节进行了简化，如创伤失血性休克的识别;强化了致命性出血控制要点的阐述;细化了液体复苏目标、液体选择、决策转变依据;对创伤性凝血病的范畴进行了拓展，新增对创伤性凝血病高凝状态表型的阐述;明确了创伤镇痛的阶梯化方案;力求推荐意见的可操作性与实用性。本共识主要关注创伤失血性休克的早期救治，由于篇幅所限，并没有对创伤整体治疗其他要点进行展开。0202创伤失血性休克快速识别及严重程度评价标准1 1 创伤失血性休克的概念创伤失血性休克的概念创伤失血性休克目前没有一个公认的(统一的)概念，本共识制定组认为创伤失血性

4、休克概念 2 是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的临床症候群。休克常常合并低血压 定义为收缩压 90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脉压 30 mmHg3，或原有高血压者收缩压自基线下降40 mmHg。2 2 创伤失血性休克的快速识别与程度评价创伤失血性休克的快速识别与程度评价创伤失血性休克可以发生在接诊前，也可以发生在医疗救治的过程中;从休克发生到死亡的中位时间仅有 2 h,早期识别失血性休克和迅速采取止血措施是拯救生命的关键 4。为了争取更长的诊疗时间窗，降低死亡率与并发症的发生，识别创伤失血性休克不能仅仅基于以上诊断标准

5、，应该引入更多的临床指标加以量化，同时评估和预判失血的严重程度，以指导救治工作。目前有多个公认的评价系统可以用于创伤失血性休克的识别与严重程度评价。休克指数(shock index，SI)是脉搏(bpm)与收缩压(systolic pressure,SBP)的比值，是反映血流动力学的临床指标之一，具有所需临床变量少、可以快速获得、计算简单等特点，可用于失血量粗略评估及休克程度分级 5(表2)。2 2 创伤失血性休克的快速识别与程度评价创伤失血性休克的快速识别与程度评价创伤失血性休克可以发生在接诊前，也可以发生在医疗救治的过程中;从休克发生到死亡的中位时间仅有 2 h,早期识别失血性休克和迅速采

6、取止血措施是拯救生命的关键 4。为了争取更长的诊疗时间窗，降低死亡率与并发症的发生，识别创伤失血性休克不能仅仅基于以上诊断标准，应该引入更多的临床指标加以量化，同时评估和预判失血的严重程度，以指导救治工作。目前有多个公认的评价系统可以用于创伤失血性休克的识别与严重程度评价。休克指数(shock index，SI)是脉搏(bpm)与收缩压(systolic pressure,SBP)的比值，是反映血流动力学的临床指标之一，具有所需临床变量少、可以快速获得、计算简单等特点，可用于失血量粗略评估及休克程度分级 5(表2)。2 2 创伤失血性休克的快速识别与程度评价创伤失血性休克的快速识别与程度评价S

7、I 可能因患者心血管储备能力、血管顺应性等因素存在个体差异，而导致错误评价，在应用时应充分考虑到年龄、基础疾病、基础代谢能力等因素(如:儿童、运动员、老年患者)。脉压(收缩压-舒张压)的降低也是快速判断血流动力学、预测患者急诊手术与大量输血可靠的临床指标之一，一项回顾性研究提示脉压 30 mmHg 与患者是否存在休克、是否需要紧急手术密切相关 3。美军将神志和脉搏异常作为战场环境下快速识别失血性休克以及启动输血治疗的评价标准:没有头部损伤的伤员，发生神志异常或者精神状态改变，和(或)桡动脉搏动减弱或者消失 6。2 2 创伤失血性休克的快速识别与程度评价创伤失血性休克的快速识别与程度评价高级创伤

8、生命支持(advanced trauma life support，ATLS)休克分级标准是目前被广泛认可的创伤失血性休克多因素、严重程度评价标准，它通过综合心率、血压、呼吸频率、尿量、神经系统症状等多因素对潜在失血量进行分级，但德国研究者对此提出了质疑 7，他们将该标准中的心率、血压、神经系统症状三个参数作为“严格”的分级标准，用于 3 万余例创伤数量的回顾性分析，发现该标准不能发挥良好的休克分级作用。值得注意的是:严重创伤患者发生失血性休克的风险是持续存在的，首诊阶段采用复杂变量的休克分级标准可能降低休克识别的效率，而在持续治疗的过程中，就需要动态观察更多能够反映循环或灌注不足的临床指标的

9、变化趋势。2 2 创伤失血性休克的快速识别与程度评价创伤失血性休克的快速识别与程度评价推荐意见 1:在灾难、战争环境下或其他无法获取患者(非脑外伤)生命体征时采用神志异常和(或)桡动脉搏动减弱或消失两个指标快速建立创伤失血性休克的初步诊断(1C)。推荐意见 2:在可获取患者生命体征时，可首先采用休克指数(SI)1 或者脉压 30 mmHg 作为建立创伤失血性休克诊断以及判断其严重程度的标准(1C)。推荐意见 3:在持续救治过程中，应尽可能全面的获取致伤机制并动态监测患者的心率、血压、脉压、脉搏、呼吸、尿量、意识状态、血气分析(血碱缺失及血乳酸水平)等可能反映循环或灌注不足的临床指标，并结合致伤

10、机制对创伤后失血程度进行综合分析，建立临床诊断(1B)。0303院前评估与紧急救治1 1 首次评估与出血控制首次评估与出血控制出血是严重创伤后“可预防性死亡”的主要原因，通过对控制出血的重视可大大提高严重创伤的整体救治成功率，降低“可预防性死亡”的发生 1。因此在传统创伤首次评估(ABCDE 原则)的基础上，突出致命性出血的早期识别与控制(hemorrhage control):对于可见的头颅躯干部体表活动性出血的出血也应该在第一时间采取有效措施予以控制，如:多发长骨干骨折、严重骨盆骨折。肢体活动性出血应在第一时间进行有效控制，同时动态评估止血效果;一些不可见的但是可预期严重创伤早期评估与救治

11、应按照 CABCDE 原则:C-出血控制(hemorrhage Control)，A-气道(Air way)，B-通气(Breathing)，C-循环(Circulation)，D-神经功能障碍(Disability)，E-暴露与环境控制(Exposure&Environments)。1 1 首次评估与出血控制首次评估与出血控制局部压迫是最为快速的止血方式，绝大多数的体表活动性出血可以通过局部压迫或加压包扎获得良好的止血效果 8。对于创口较小或者存在潜行伤道时，局部压迫止血可能无法确切的压闭出血的血管或创面，导致止血效果不佳，可考虑采用填塞法或填塞法结合加压包扎的方法进行止血。鼓励使用具有辅助

12、止血效果的敷料作为包扎材料以提高院前控制出血的效果。对于创道细长的贯穿伤，特别是颈部难以控制的盲管伤，可将 Foley 导管直接插入伤口，通过扩张前端球囊达到控制出血的目的 9-10。止血带适用于四肢致命性出血的快速控制 包括穿通伤(穿透性、贯通性)、爆炸伤、大面积软组织毁损伤、创伤性截肢8;在某些特殊环境下，无法及时探明出血部位、评价出血严重程度时也可使用止血带控制四肢出血，但应在条件允许的情况下进行及时评估是否有必要继续使用止血带。1 1 首次评估与出血控制首次评估与出血控制没有证据支持对于四肢闭合性损伤或者非致命性出血使用止血带。止血带的并发症包括:神经损伤、肢 体远端缺血再灌注损伤、创

13、面感染风险增高、骨筋膜室综合征、肢体远端丢失(非必要的截肢)，止血带使用时间超过 2 h 并发症率会明显上升 11;止血带的并发症还与是否严格按照适应证使用止血带相关，因为在面对不可控的致命性出血时，医生需要在挽救生命和挽救肢体间做出正确的选择 11;采用间断松开止血带的方式来延缓缺血性损伤，从而延长止血带使用时间的做法在院前急救环境是不恰当的，因再灌注时间需要至少 30 min 才能达到延缓缺血性损伤的作用，而不可控性出血持续 30 min 以上可能会直接威胁患者生命 12;松开止血带的操作有突然增加出血或再灌注损伤的风险，即便是在有条件的院内情况下 也应做好充分的快速控制出血的准备 13。

14、1 1 首次评估与出血控制首次评估与出血控制止血带使用时的注意事项:【部位】绑扎在出血部位近心端 10 cm 以上非关节部位，如出血部位不明确，应将止血带打在肢体根部。【松紧度】止血带的松紧度应取决于是否能有效控制创面出血，如无法通过一条止血带达到止血效果，应在其近心端再绑扎一条止血带。【标注】止血带控制出血后应清晰标明开始使用时间，并暴露于体表，避免掩盖。【解除条件】在具备确切创面止血能力或条件前，不可松动止血带;应该尽可能缩短等待确定性止血的时间，从而最大限度降低肢体功能障碍或截肢的风险。严重高能量损伤所致的骨盆复杂性骨折，可导致骨折周围的多灶性出血(骨折断端出血、盆腔血管出血等)，是多发

15、伤主要死亡原因之一。在院前可使用骨盆带固定，通过限制骨盆活动，部分复位骨折、限制盆腔体积的方式达到降低出血速度的目的，在院内可根据骨盆骨折的类型决定是否行骨盆复位支架外固定手术 14。1 1 首次评估与出血控制首次评估与出血控制值得强调的是，不是所有的致命性出血都可以在现场进行处理，如:体腔内血管损伤、实质性脏器损伤、心脏损伤、部分颈部大血管损伤很难在第一现场进行及时控制;许多致命性出血部位常因体位或者衣物遮盖而被掩盖，应尽可能暴露伤者体表以免遗漏;通过近心端动脉压迫而达到区域性控制出血的方法(指压法)，只适合于短时间内控制出血，为其他止血手段的实施争取时间或提供相对清晰的视野，随着时间的延长

16、侧支循环的开放或压迫着力点移位等原因导致止血失败的发生;无论采用何种方式进行紧急止血，都需要动态评估止血效果，同时也不能因此而拖延患者获得确定性止血的时机。推荐意见 4:在院前首次接诊伤员时应首先排查可见的或可预期的致命性出血，对活动性出血，要立即采取快捷有效的止血措施，尽量减少受伤和出血控制之间的时间间隔;然后(或同时)开始常规的初次评估与救治(即CABCDE原则)(1A)。1 1 首次评估与出血控制首次评估与出血控制推荐意见 4:在院前首次接诊伤员时应首先排查可见的或可预期的致命性出血，对活动性出血，要立即采取快捷有效的止血措施，尽量减少受伤和出血控制之间的时间间隔;然后(或同时)开始常规的初次评估与救治(即CABCDE原则)(1A)。推荐意见 5:局部压迫或指压法(区域控制出血)只能作为临时措施，应快速替换为止血效率更高，便于伤者转运的止血方式(1A)。推荐意见 6:对于肢体活动性出血局部压迫无效或者特殊环境下无法及时探明出血部位时，可使用止血带控制致命性出血(1A)。止血带使用后须尽快将患者转运至有条件进行确定性止血的医疗机构、尽快实施确定性止血手术，止血带使用超过 2 h 可