055.重症超声在重症相关操作中应用专家共识.pptx

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1、重症超声在重症相关操重症超声在重症相关操作中应用专家共识作中应用专家共识（2024）演讲人2024-06-03重症医学的起源追溯到1952年丹麦暴发脊髓灰质炎 1 ，当时大量患者需要呼吸支持，但是对重症患者如何治疗尚无足够认识。1959年美国Weil医生开始创建休克治疗病房 2 。1929年德国Forssmann-Falck 3 成为放置中心静脉导管（PICC）第一人，开创了中心静脉导管放置的先河，奠定了心导管研究基础。至1953年Sedingger技术 4 使得床旁进行中心静脉置管成为可能。由于重症医学的初始阶段，对重症患者的病理生理尚不了解，故于1962年提出了监测中心静脉压的意义 5 ，

2、临床上开始大量应用中心静脉导管，主要用于静脉营养和血液透析 6 。1970年出现了Swan-Ganz导管，其在重症患者的应用使临床医生了解了重症患者病理生理及血流动力学特点 7 。由于各种有创导管的应用，使得临床医生对重症患者的病理生理有所理解，重症相关操作不但是诊断的需要，且是治疗的需要，尤其是器官功能替代治疗得以实施 8,9 。各种监测需要有创操作，操作不断成熟，促进了对重症的认识及重症医学的发展，但各种操作带来的相关损伤不容忽视，重症超声作为可视化工具应用到重症各种操作，可减少常规操作带来的不必要的并发症。重症医学的发展伴随着重症相关操作的改变，重症相关操作促进重症医学的发展。重症相关操

3、作带来的医源性损伤不容忽视，减少重症相关操作导致的医源性损伤是每一位临床医护人员面对和关注的问题。随着重症超声在重症诊治中的作用被日益认知，越来越被ICU工作者广泛接受和应用。重症医学专业医疗和护理在实施各种操作过程中开始应用超声来解决面临的各种问题。为了促进重症超声学术发展与体系建设，以及质量控制的需求，重症领域相关专家根据多年来的应用和推广经验，从基本理念到实施规范，制定了本共识。2022年组织全国各地的20余名重症医学护理专家组成撰写组，形成初步共识条目、解释与相关证据文献。2022年10月召开网络会议集中讨论，记录每位发言者对共识的意见和建议，条目修正后，所有参会专家针对每个共识条目再

4、次进行两轮讨论，根据会议专家达成共识条目及其内容描述的要求，初步形成推荐意见53条。2023年6月将形成的初步条目通过问卷形式；发送给重症超声研究组（CCUSG）（共识评估组34名专家）进行投票。投票选项设同意、不同意、不确定；若同意，该选项给予09分评估；不同意和不确定不予评估。第一轮投票90%的46条予以采用，同意率在80%90%的7条予以修改后第二轮投票，同意率80%的不予采用。第二轮投票中7条同意率未达到90%的4条亦不予采用，最终形成49条。根据共识条目的理论依据、科学性、创新性、可行性及专家权重进行综合评分，同时评估过程参考并遵循推荐意见分级评估、制定及评价（Grading of

5、Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）推荐原则，综合评分为09分，确定各条目的推荐强度，03分为不推荐，46分为弱推荐，79分为推荐，评估过程进行两轮，结合最新的临床医学证据和重症医学发展前沿，专家组再次对共识条目进行审阅修改。随后撰写组根据会议意见，再次查阅及增补最新文献，于2023年8月初形成最终稿。重症与重症操作的关系重症与重症操作的关系推荐意见1：重症相关操作带来的医源性损伤不容忽视（推荐强度：8.29）各种操作给重症带来了诊断和治疗的方法，同时亦带来医源性损伤，以中心静脉置管为例，总并发症发生率为15%

6、，机械相关并发症发生率为5%19%，感染相关并发症发生率为5%26%，血栓相关并发症发生率为2%26%10 。由于锁骨下静脉穿刺会出现严重并发症，使得其应用受到限制 11 。其他重症相关操作同样亦会出现操作并发症 12,13,14,15 ，并发症与操作局部的解剖和相邻组织器官密切相关。产生并发症的主要原因是操作部位无法可视化，并发症的出现对患者和操作者均会产生影响。另一个不能忽视的问题是操作标准，既往标准主要看操作是否成功，不成功即会尝试在不同角度、深度进行操作，无疑加重了操作部位的局部损伤，操作相关并发症亦会增加，导致患者住院时间延长，医疗费用增加，甚至导致患者死亡。重症与重症操作的关系重症

7、与重症操作的关系推荐意见2：ICU相关操作有不同的学习曲线，需要结合学习曲线灵活应用（推荐强度：8.37）学习曲线是对一项任务熟练程度与其经验次数间的图形 16 。重症相关操作依赖操作者，故每一项操作的学习曲线并不相同 17,18,19,20,21,22 ，随着学习次数的增加，学习效果亦会增加，如中心静脉置管需达到50例的穿刺经验才能熟练掌握 23,24 。重症超声引导的各种操作的难易程度、相关并发症不同，应结合科室人员及患者实际情况进行，对操作数量比较多的操作，建议每个操作者均应掌握且要达到一定次数，而对操作较少的操作，建议科室先定向12名医生掌握此类操作，熟练后再逐渐由其他无操作经验的人员

8、完成，对比较少的操作是一种优化的选择。重症超声操作相关基础重症超声操作相关基础推荐意见3：利用信号和图像处理、穿刺针改良、超声图像优化、运动分析等，增强穿刺针尖超声可视化，提高穿刺的有效性和安全性（推荐强度：8.21）穿刺过程中穿刺针尖的监测是操作的重点，穿刺针尖脱离“视线”继续操作是产生并发症的主要原因，目前在二维超声引导过程中，保持穿刺针和超声束成90 角，穿刺针成像最好。亦有一些新技术，如三维技术构建三维图像。SonixGPS是一种用于超声引导穿刺针干预的电磁针跟踪系统，当前和预测的针尖位置均实时显示在超声屏幕上，便于穿刺针对准和引导目标 25 。先进的二维成像是使超声波束尽可能垂直于穿

9、刺针，穿刺针在超声图像显示的清晰度会更理想。智能穿刺增强技术，超声探头先从不同的角度发射超声波，显示穿刺针的图像，再通过系统推测出穿刺针的角度，以实现根据穿刺针的角度变换自动调节偏转超声波束 26 。除了上述技术外，目前亦有穿刺架应用、红外导航技术、磁导航技术等先进技术。重症超声操作相关基础重症超声操作相关基础推荐意见4：操作过程中监测穿刺针与周围组织的相互关系是操作的重点（推荐强度：7.97）通过超声引导下穿刺，临床医生多了一双“眼睛”，可以实时监测穿刺针进入的过程，使得操作变得更安全、简单。以中心静脉为例，以往临床实施中心静脉导管置入通常以 Seldinger 技术 4 为基础，穿刺则以体

10、表定位法为主，虽然该手段具有一定穿刺效果，但由于重症患者静脉血管状态较差、穿刺难度大，进而降低穿刺成功率，从而反复操作，甚至可能中途更换操作者，并易引发多种血管相关并发症及发生院内感染 27 。但是利用超声技术可视下操作，能够在穿刺过程时有效避免刺伤其他血管和神经等。一项超声引导和体表定位法穿刺颈内静脉的Meta分析显示 28 ，在行中心静脉置管的过程中，应用超声技术监测穿刺针进行操作，相比传统的体表定位法更能减少操作过程出现的并发症。重症超声操作相关基础重症超声操作相关基础大量文献支持，超声引导下中心静脉置管与体表定位法比，动态监测穿刺针进针过程，可提高第一针穿刺成功率和总穿刺成功率，同时可

11、降低气胸、误伤动脉等并发症发生率 28,29,30,31,32,33 。有研究认为，熟练掌握超声操作过程中穿刺针的位置，对困难外周静脉置管可提高穿刺成功率 34,35 。大量研究指出，超声引导下动脉穿刺可提高成功率，减少操作时间和操作相关并发症 36,37,38 。利用盲法行胸腔穿刺术，气胸发生率高达11%，超声引导下胸腔穿刺明显减少了并发症的发生 39,40 。超声可视下操作的优势显而易见，操作过程中可提高穿刺成功率，且可最大限度减少操作相关并发症，使重症患者更安全。中心静脉置管中心静脉置管推荐意见5：体表定位置管法是基于中心静脉解剖正常、静脉通畅的假设，是出现并发症的主要原因（推荐强度：7

12、.97）体表定位法是通过相对的解剖位置或体表位置确定穿刺点进行中心静脉穿刺置管，这种方法临床应用最多，这种方法是基于两个假设：（1）动脉和静脉的解剖结构正常；（2）预穿中心静脉通畅。然而实际的情况是动静脉的解剖位置会有变化 41,42,43,44,45 ，同时预穿中心静脉由于静脉血栓 45 可能是完全阻塞或部分阻塞。如果解剖位置正常同时血管通畅，血管的状态亦会对操作产生影响，血容量不足时预穿的血管在穿刺时很容易血管前壁贴后壁，在外力的作用下前壁和后壁先后同时被穿刺。这种情况下同一部位反复穿刺导致血管损伤。上述情况如果采用体表定位法进行操作，穿刺前血管的情况操作者并不知晓，首次操作失败的情况下会

13、在不同角度、深度进行操作，故而带有一定的盲目性，同时亦使穿刺并发症增加。有资料表明，随着穿刺次数增加，并发症亦相应增加 46 。中心静脉置管中心静脉置管推荐意见6：中心静脉置管前的超声评估，是决定是否进行操作的关键（推荐强度：8.15）预穿刺的中心静脉，其解剖结构可能出现变异、不通畅、血管内的容量状态不足，超声评估穿刺部位可对其部位了如指掌，解剖结构是否变异，静脉是否通畅，血管容量状态是否不佳等，是决定穿刺的非常关键一步，亦是为应用静态评估法穿刺抑或实时引导穿刺提供方案 47,48 。中心静脉置管中心静脉置管已有大量研究显示，超声引导下中心静脉置管的优势 48,49,50 ，超声引导中心静脉穿

14、刺分静态法和实时引导法，中国重症超声专家共识提出 51 ，中心静脉置管静态评估是常规操作，对静态评估认为穿刺有难度者可进行实时引导下穿刺。随着认识的深入及设备的普及，需要中心静脉置管者，建议有条件的情况下应考虑超声实时引导穿刺置管。传统的操作是以是否穿刺成功为目标，不太考虑穿刺次数，而穿刺次数与并发症明确相关 46 。故提出“一针、一眼、一导管”的重症治疗标准 52 （穿刺针进入皮肤一个针眼，一针进入血管，置入一根导管），如果每一次操作均能达到此标准，操作相关并发症会降到最低，同时操作者亦会提高操作水平。中心静脉置管中心静脉置管推荐意见7：实时超声引导穿刺是重症医学科常规操作，应严格执行超声引

15、导下中心静脉置管六步法（推荐强度：8.06）推荐中心静脉置管操作均按照国际推荐的六步法 47 进行：（1）判断动静脉的位置关系；（2）判断静脉是否通畅；（3）采用超声平面外或平面内法进行穿刺；（4）超声证实穿刺针在血管内；（5）超声证实穿刺导丝在血管内；（6）超声证实导管在血管内。六步法的每一步均需要在超声下完成，对采用传统体表定位法操作者而言，六步法可能比较繁琐，但对于群体操作而言，六步法必须做到，以保障患者的安全。应用超声引导需要练习实践才能更好地应用，有些技巧需要学习才能掌握 53 。中心静脉置管中心静脉置管推荐意见8：超声引导的中心静脉置管可提高第一针置管成功率，减少穿刺时间（推荐强度

16、：8.17）体表定位法一般是以穿刺成功不出现并发症为标准，无法要求一针穿刺成功，如第一针操作不成功即会尝试不同角度、深度、更换有经验的操作者。文献报道，随着穿刺次数增多，并发症亦随之增加 46 。超声能够明确中心静脉位置及其毗邻关系，是穿刺成功的重要一步，如果能正确实时穿刺引导，可提高穿刺成功率，减少操作相关并发症。有证据表明，超声引导下的中心静脉置管可提高第一针成功率，减少穿刺时间 30，54,55 。动脉置管动脉置管推荐意见9：动脉穿刺第一针成功更重要，超声引导下动脉置管可提高首次穿刺成功率，推荐将超声引导作为ICU内动脉导管放置的常规操作（推荐强度：8）临床上动脉置管是通过触摸动脉搏动，依靠经验实施盲穿完成操作，如果第一次穿刺失败即会出现局部血肿、血栓等常见并发症。超声引导下动脉穿刺能实时显示动脉的位置，便于操作者直视下进行穿刺，是一项高效、简便、安全的穿刺方法 56 。Meta分析表明，超声引导下桡动脉置管可显著提高第一针穿刺的成功率 57 。在ICU休克患者的抢救中，由于患者动脉血压低，脉搏无法触及，经常难以通过盲法一次穿刺置管成功，延误了血流动力学监测和治疗不及时，影响患者