013.消化性溃疡基层诊疗指南2023年.pptx

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1、消化性溃疡基层诊疗指南（消化性溃疡基层诊疗指南（20232023年）年）演讲人2023-11-19概述0101病因与发病机制0202治疗0404疾病管理0505诊断、鉴别诊断与转诊0303目 录目 录概述概述0101定义定义消化性溃疡（peptic ulcer）是指胃肠道黏膜被胃酸/胃蛋白酶消化造成的溃疡。溃疡处黏膜缺损超过黏膜肌层，故不同于糜烂（erosion）。流行病学流行病学消化性溃疡是全球常见病，但不同国家和地区的患病率存在较大差异。2019 年全球消化性溃疡发病率约为8.09/百万，相比1990年增加了 25.82%。据估计，约10%的人一生中曾患过消化性溃疡，男性发病率高于女性。2

2、007年在上海进行的一项横断面调查显示，该地区经内镜确诊的消化性溃疡检出率为17.2%，远高于西方人群（4.1%）；2021年在上海开展的一项问卷调查共纳入1 108名受试者，经内镜确诊的消化性溃疡达9.1%，其中十二指肠溃疡（duodenal ulcer）为5.8%，胃溃疡（gastric ulcer）为2.5%，复合溃疡为0.8%。流行病学流行病学随着幽门螺杆菌（Helicobactor pylori，H.pylori，Hp）感染率的下降和抑制胃酸分泌药物的广泛使用，亚洲人群消化性溃疡的发病率已低于20年前。然而，由于全球风湿、心脑血管等疾病高发，特别是老龄患者中广泛使用消炎止痛及抗血栓药

3、物，与之相关的消化性溃疡发病率上升，加之老年人基础疾病较多，故消化性溃疡的管理比以往更具挑战性。分类分类1.按照消化性溃疡发生部位分类：消化性溃疡可发生于食管、胃及十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近，或含有胃黏膜的Meckel憩室内。其中胃溃疡和十二指肠溃疡最常见，一般消化性溃疡是指胃溃疡和十二指肠溃疡。2.按照消化性溃疡病因分类：Hp感染及阿司匹林和其他非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）使用是消化性溃疡最主要的危险因素，并由此引发了消化性溃疡处理策略的重大变革。根据是否口服NSAIDs，可分为NSAIDs相关性溃疡和

4、非NSAIDs溃疡。消化性溃疡患者应接受Hp感染检测，Hp阳性者需行根除治疗。3.特殊类型的消化性溃疡：分类分类（1）复合性溃疡：指胃与十二指肠同时存在活动性溃疡，多见于男性，多数十二指肠溃疡发生在先，其幽门狭窄、梗阻发生率较高。0101（2）难治性溃疡：难治性溃疡指正规治疗8周（十二指肠溃疡）或12周（胃溃疡）后，经内镜检查确定未愈合或愈合缓慢、频繁复发的溃疡。0202（3）吻合口溃疡：一般是指胃切除术后在吻合口及其邻近胃空肠黏膜出现的溃疡病灶，需要与恶性溃疡鉴别。0303病因与发病机制病因与发病机制0202病因与发病机制病因与发病机制消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠黏膜的侵袭因素与黏膜自

5、身防御/修复因素（defensive/repairing factors）之间失去平衡的结果。这种失平衡可能是由于侵袭因素增强，亦可能是防御/修复因素减弱，或两者兼有。胃溃疡和十二指肠溃疡在发病机制上有不同之处，前者主要是防御/修复因素减弱，后者主要是侵袭因素增强。胃十二指肠黏膜具有一系列防御和修复机制，包括黏液-碳酸氢盐屏障、黏膜屏障、黏膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。黏液-碳酸氢盐屏障是重要的屏障，降低了胃酸对上皮细胞的直接损伤。上皮细胞层通过黏液、碳酸氢盐分泌，上皮细胞离子转运通道以及细胞间紧密连接功能而发挥防御作用。上皮下主要提供HCO3-来中和胃酸。病因与发病机制病因与

6、发病机制1910年，Schwarz提出了“无酸无溃疡”（no acid，no ulcer）的理论，意即无酸情况下罕见溃疡发生，抑制酸分泌的药物可促进溃疡愈合。由于胃蛋白酶原激活和胃蛋白酶活性维持（需要pH70岁）、Hp感染、吸烟、合并应用抗凝药物或糖皮质激素等因素密切相关。多种危险因素共存时，溃疡发生的风险更高。NSAIDsNSAIDs阿司匹林及其他NSAIDs不仅可通过直接局部作用和系统作用损伤胃十二指肠黏膜，更对黏膜有系统损害作用。药物的系统作用与其抑制花生四烯酸代谢过程中的关键酶环氧合酶（cyclooxygenase，COX，包括COX-1和COX-2）有关。此酶的作用是产生具有细胞保护

7、作用的前列腺素（PGs），被抑制后减少了PGs合成，从而削弱了黏膜防御功能。与非选择性NSAIDs相比，选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）对黏膜损害较轻。胃酸在NSAIDs导致的黏膜损害中起重要作用，抑制胃酸分泌可预防或降低其损害。其他药物其他药物糖皮质激素可增加消化性溃疡和胃肠出血的风险。长期服用5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类药物、抗血小板药物（如氯吡格雷、双膦酸盐、西罗莫司等）的患者发生消化性溃疡的风险增加。吸烟吸烟吸烟可增加溃疡发生风险，影响溃疡愈合，促进溃疡复发和增加溃疡并发症发生率，其可能的发病机制包括吸烟增加胃酸/胃蛋白酶原分泌，抑制胰腺碳酸氢盐分泌，降低幽门括约肌张力导

8、致十二指肠-胃反流，减少胃十二指肠黏膜血流和影响PGs合成等。应激和心理因素应激和心理因素急性应激可引起消化性溃疡已是共识，但在慢性溃疡中的致病作用尚有争议。长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡；十二指肠溃疡愈合后在遭受精神应激时，溃疡易复发或发生并发症；灾难性事件如地震、海啸发生后，溃疡发病率上升；提示心理因素对消化性溃疡特别是十二指肠溃疡的发生有明显影响。应激和心理因素可通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌、运动和黏膜血流的调控。刺激性饮食刺激性饮食浓茶、咖啡和某些饮料能刺激胃酸分泌，摄入后易产生消化不良症状，但尚无充分证据表明长期饮用会增加溃疡发生风险。持续酗酒可能增加十二指肠溃

9、疡的患病率。诊断、鉴别诊断与转诊诊断、鉴别诊断与转诊0303诊断诊断胃镜及活检组织是诊断和鉴别诊断消化性溃疡最主要的方法。胃镜检查可以观察到溃疡的部位、形态、大小、深度以及溃疡周围黏膜的情况。对于良、恶性溃疡的鉴别诊断有重要价值，准确性高于钡剂造影。1.临床表现：本病的主要症状为上腹部疼痛，有时也表现为上腹部不适或腹胀等消化不良症状。也有少数患者无症状，或以出血、穿孔等并发症为首发表现。（1）腹痛：上腹部疼痛是主要症状，但缺乏敏感性和特异性，功能性消化不良或胃癌患者也可有类似疼痛，且溃疡愈合的部分患者仍可有上腹部疼痛。疼痛多位于上腹中部，可偏右或偏左；后壁溃疡特别是穿透性溃疡疼痛可放射至背部。

10、疼痛严重程度、性质不一，可呈隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛或饥饿样痛。典型的十二指肠溃疡疼痛常在两餐之间或餐前发生，进食或服用抗酸剂后可缓解，可发生夜间疼痛；胃溃疡疼痛多在餐后1 h内出现，12 h后逐渐缓解。除上腹疼痛外，还可有反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀/不适、恶心、呕吐、食欲减退等症状，这些症状也缺乏特异性。诊断诊断（2）以并发症表现为首发症状：合并消化道出血的患者常表现为贫血、呕血或黑便，近一半患者可在无任何预警症状的情况下突然出血，多见于服用NSAIDs导致的消化性溃疡患者。尽管全世界范围内因消化性溃疡出血入院的患者数正逐步下降，但患者死亡率仍高达5%10%。穿孔通常表现为突然发生的上腹部

11、剧烈疼痛，取决于患者年龄和合并症，并发穿孔后患者的死亡率可达20%。2.既往史：患者初次就诊时需询问其既往胃病和治疗史、Hp感染史、胃十二指肠手术史、消化道出血史、消化道穿孔病史及幽门梗阻史。3.药物应用史：需要重点询问患者NSAIDs（包括阿司匹林）、糖皮质激素、华法林、氯吡格雷、西洛他唑、利伐沙班等药的使用史。诊断诊断4.吸烟史：吸烟者更容易发生溃疡且更难愈合，更易复发。吸烟对胃十二指肠黏膜保护机制产生不利影响，且可能使十二指肠内容物回流到胃中。5.应激和心理因素：如休克、创伤、手术、全身严重感染等。6.体征：消化性溃疡缺乏特异性体征。在溃疡活动期，多数患者有上腹部局限性轻压痛，十二指肠溃

12、疡压痛点常偏右。少数患者可因慢性失血或营养不良而有贫血。如伴有幽门梗阻并发症，可见胃型，振水音阳性；如出现穿孔并发症，体检时可以发现腹卫，甚至呈板状腹，腹部压痛、反跳痛。7.胃镜检查：是诊断消化性溃疡最主要的方法。内镜下消化性溃疡可分为3个病期，其中每一病期又可分为2个阶段：诊断诊断（1）活动期（active stage，A）：溃疡基底部蒙有白色或黄白色厚苔，周边黏膜充血、水肿（A1期），或周边黏膜充血、水肿开始消退，四周出现再生上皮所形成的红晕（A2期）。（2）愈合期（healing stage，H）：溃疡缩小变浅，苔变薄，四周再生上皮所形成的红晕向溃疡围拢，黏膜皱襞向溃疡集中（H1期）；或

13、溃疡面几乎被再生上皮所覆盖，黏膜皱襞更加向溃疡集中（H2期）。（3）瘢痕期（scar stage，S）：溃疡基底部的白苔消失，呈现红色瘢痕（S1期），最后转变为白色瘢痕（S2期）。诊断诊断8.病理组织学检查：镜下，活动期溃疡的底部分为4层（1）炎症层：由炎性渗出物（中性粒细胞为主的炎症细胞和渗出的纤维素）构成。（2）坏死层：由坏死细胞、组织碎片及纤维蛋白样物质构成。（3）肉芽组织层。（4）瘢痕层：瘢痕层内中、小动脉由于炎症刺激出现增殖性动脉内膜炎，使动脉管壁增厚，管腔狭窄，常有血栓形成，这种改变可引起局部血液循环障碍，妨碍组织再生，使溃疡不易愈合。9.其他辅助检查诊断诊断（1）Hp检测：包括侵

14、入性和非侵入性方法。侵入性方法需要通过胃镜获取胃黏膜标本进行检测，临床常用方法为快速尿素酶试验。临床最常用的非侵入性方法为呼气试验，尿素呼气试验包括：13C尿素呼气试验、14C尿素呼气试验。14C有一定放射性，不适合准备妊娠、妊娠期妇女、哺乳期女性及儿童。13C呼气试验几乎没有放射性，适合于任何人群。其他方法还包括粪便抗原和血清抗体检测33,34。（2）CT检查：对于穿透性溃疡或穿孔，CT检查可发现穿孔周围组织炎症、包块、积液，且对游离气体的显示优于立位腹部平片；CT检查对幽门梗阻也有鉴别诊断意义；口服造影剂后，CT可显示出胃壁中断、穿孔周围组织渗出、增厚等改变。（3）粪便隐血及血常规检查：以

15、消化道出血表现为主诉的患者，需要行粪便隐血及血常规检查，以评估是否有活动性消化道出血，以及是否需要转诊。对于临床考虑消化性溃疡诊断的患者，需询问是否有黑便，必要时行粪便隐血和血常规检测以评估有无并发症。鉴别诊断鉴别诊断本病主要临床表现为上腹疼痛或不适等消化不良症状，需与功能性消化不良、胆石症、肝脏疾病、胰腺疾病及胃癌等有消化不良症状的良、恶性疾病鉴别；胃溃疡需与胃恶性溃疡鉴别。1.胃癌：胃溃疡与胃癌从症状上不易鉴别，需依赖影像和内镜检查，特别是后者可在直视下取组织作病理检查。需要指出的是，经强力抑酸药物治疗后，胃癌患者腹痛症状可有减轻，溃疡亦可缩小或部分愈合，因此对胃溃疡患者要加强随访以排除胃

16、癌。对于有报警症状的患者要积极行鉴别诊断。2.功能性消化不良：指有消化不良症状而无溃疡及其他器质性疾病（如肝胆系统疾病），检查结果可完全正常或只有轻度胃炎；表现为餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心和食欲减退等，有时症状酷似消化性溃疡。与消化溃疡病的鉴别有赖于X线和胃镜检查。鉴别诊断鉴别诊断3.慢性胆囊炎和胆石症：对疼痛与进食油腻有关、位于右上腹并放射至背部、伴发热、黄疸的典型病例不难与消化性溃疡作出鉴别。对症状不典型的患者，鉴别需借助影像学及内镜检查。4.肝脏疾病：肝脏脓肿、肿瘤、炎症等疾病可表现为右上腹疼痛，结合腹部超声、肝功能等检查可行鉴别诊断。5.胰腺疾病：胰腺炎、肿瘤、假性囊肿等疾病都可表现为上腹疼痛，可表现为上腹部疼痛并后背束带样疼痛。血淀粉酶、腹部CT检查可鉴别诊断。并发症并发症1.上消化道出血：消化性溃疡最常见的并发症是上消化道出血，十二指肠溃疡多于胃溃疡，是非静脉曲张破裂出血最主要的病因。对于出现上消化道出血的患者应进行评估。如果粪便隐血试验阳性，为隐性出血，可于基层继续治疗；如患者有呕血、黑便、休克等临床表现，为活动性出血，需紧急转诊。2.穿孔：当溃疡穿透胃、十二指肠浆膜