049.糖皮质激素类药物临床应用指导原则(2023版).pptx

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1、糖 皮 质 激 素 类 药 物 临 床 应 用指导原则(2023版)演讲人2024-05-25Contents01前 言02糖皮质激素临床应用的基本原则03糖皮质激素在新型冠状病毒感染中的临床应用05糖皮质激素在内分泌疾病中的临床应用原则04糖皮质激素在急诊疾病中的临床应用原则01前 言前前 言言2012年以宁光为组长的专家组发布了糖皮质激素类药物临床应用指导原则1，该指导原则的公布极大规范了临床对糖皮质激素类药物的使用。为进一步提高人们对糖皮质激素类药物使用的认识，结合最新临床进展，中华医学会内分泌学分会、中国内分泌代谢病专科联盟的专家对该指导原则进行了更新和修订，增加了新型糖皮质激素、糖皮

2、质激素使用者免疫接种注意事项和糖皮质激素在新型冠状病毒感染中的临床应用等内容。对该版指导原则，将进一步发布详细解读，为临床提供更具体的指导。02糖皮质激素临床应用的基本原则糖皮质激素应用简介糖皮质激素应用简介天然和合成的糖皮质激素(也称为类固醇激素)可用于治疗多种疾病。这类药物大多以药理剂量用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制治疗。糖皮质激素应用简介糖皮质激素应用简介药物代谢动力学特征血清中大部分皮质醇与皮质类固醇结合球蛋白(corticosteroid-binding globulin,CBG)和白蛋白结合。体内的11-羟基类固醇脱氢酶1型同工酶将无活性的皮质素转化为皮质醇，2型同工酶将皮质醇转

3、化为皮质素。合成类糖皮质激素经氟化、甲基化或甲基噁唑啉化后可避免被2型同工酶氧化灭活2。糖皮质激素受体基因多态性可提高或降低机体对糖皮质激素的敏感性，进而影响对外源性糖皮质激素类药物的反应3。糖皮质激素应用简介糖皮质激素应用简介治疗疗程和剂量糖皮质激素的生物学效价、药物代谢动力学、治疗疗程和剂量、给药方式和1 d内的给药时机、以及代谢个体差异均会影响治疗疗效，并产生各种不良反应。治疗疗程根据用药时间大致可分为冲击治疗，短程、中程和长程治疗，以及替代治疗。1治疗疗程：(1)冲击治疗：大部分适用于危重患者的抢救，如重度感染、中毒性休克、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿等，使用一般5 d

4、。激素使用期间必须配合其他有效治疗措施。冲击治疗因疗程短可迅速停药，若无效可在短时间内重复应用。(2)短程治疗：适用于应激性治疗，或感染及变态反应类疾病所致的机体严重器质性损伤，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。配合其他有效治疗措施，停药时须逐渐减量以至停药。使用一般1个月。糖皮质激素应用简介糖皮质激素应用简介治疗疗程和剂量(3)中程治疗：适用于病程较长且多器官受累性疾病，如风湿热等。治疗剂量起效后减至维持量，逐渐递减直至停药。使用一般3个月。(5)替代治疗：长程替代方案。适用于原发或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症；应急替代方案。适用于急性肾上腺皮质功能不全及肾上腺危

5、象；抑制替代方案。适用于先天性肾上腺皮质增生症。糖皮质激素应用简介糖皮质激素应用简介治疗疗程和剂量2给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量可分为以下几种情况。(1)冲击剂量：以甲泼尼龙为例，7.530 mg kg1 d1；(2)大剂量：以泼尼松为例，1 mg kg1 d1；(3)中等剂量：以泼尼松为例，0.51 mg kg1 d1；(4)小剂量：以泼尼松为例，20 mg/d)，用药时间预期大于14 d，需在激素使用前24周进行接种17,19。在激素停用1个月内不可接种活病毒疫苗20。3灭活疫苗通常是安全的，在糖皮质激素治疗期间可以按照常

6、规疫苗接种时间表进行疫苗接种17，包括新型冠状病毒的灭活疫苗21。具糖皮质激素作用的新型制剂具糖皮质激素作用的新型制剂基于糖皮质激素作用机制的新型制剂研发方向包括22：(1)新型糖皮质激素受体(GR)配体，其抗炎和免疫抑制作用可与代谢副作用分离；(2)对糖皮质激素进行修饰，改变其理化性质和药代动力学特征，提高组织局部浓度，如聚乙二醇化，提高亲脂性等；(3)提高糖皮质激素的靶向作用，如将糖皮质激素与抗体结合或与多肽结合；或将糖皮质激素封装处理，如已完成临床期试验的脂质体泼尼松龙23；(4)糖皮质激素与过氧化物酶体增殖物激活受体(PPARs)激动剂的联合治疗，以期协同发挥抗炎作用，并由此减少糖皮质

7、激素的不良反应；(5)糖皮质激素所诱导的抗炎蛋白，如GILZ(糖皮质激素诱导亮氨酸拉链，glucocorticoid-induced leucine zipper)是一种抗炎分子，可介导糖皮质激素的免疫调节活性，不良反应较小，可作为炎症性疾病治疗的新型靶向分子药物24,25。03糖皮质激素在新型冠状病毒感染中的临床应用糖皮质激素使用适应证糖皮质激素使用适应证新型冠状病毒感染给人们身体健康尤其是各类慢病管理带来巨大挑战，尤其在老年人群中26。基于多项研究证据提示全身糖皮质激素治疗可降低重症及危重症患者短期内死亡风险27,28,29。因此，对于氧合指标进行性恶化包括：氧合指数300 mmHg(1

8、mmHg0.133 kPa)，或静息未吸氧状态下血氧饱和度93%，或呼吸急促，频率30次/min、肺部影像摄片证实肺炎进展迅速的重症及危重症成人患者，推荐全身糖皮质激素治疗14,29,30。糖皮质激素使用方法糖皮质激素使用方法糖皮质激素视病情严重度短期应用，通常不超过10 d。建议地塞米松5 mg/d或甲泼尼龙40 mg/d14。药物使用注意事项药物使用注意事项1为尽可能减少激素使用的不良反应，在激素治疗时应避免长期用药，并应严格掌握使用剂量。2使用期间注意监测血压、白细胞计数、肝肾功能、血电解质、血糖和出凝血功能等指标；观察精神状况；严密监测潜在的细菌或真菌感染风险；注意药物间的相互作用等。

9、3对于糖尿病或高血压病情控制不佳，活动性消化道出血，或存在免疫功能低下等基础疾病患者，应慎用激素，并通过多学科会诊，给予指导建议。4对于新型冠状病毒感染前已因慢性基础疾病(如自身免疫性疾病，肾病综合征等)长期使用口服激素患者，应联合专科会诊意见，调整激素使用方案。321404糖皮质激素在急诊疾病中的临床应用原则糖皮质激素使用适应证糖皮质激素使用适应证糖皮质激素广泛用于各类急危重疾病的救护治疗中。大致分为五大类疾病：(1)急性或暴发性感染，如肺炎、脑膜炎、病毒性心肌炎、脓毒性休克等；(2)自身免疫性疾病急性发作，如系统性红斑狼疮、原发性免疫性血小板减少症/特发性血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血性

10、贫血等；(3)过敏性疾病重症或急性发作期，如过敏性休克、过敏性哮喘急性发作、过敏性重症药疹等；(4)内分泌急症如肾上腺危象和甲状腺危象、亚急性甲状腺炎发作期等；(5)急性创伤性疾病，在进入休克失代偿期后，如外伤骨折、急性脊髓损伤、脂肪栓塞综合征等。糖皮质激素使用方法糖皮质激素使用方法危重患者的抢救实施短期冲击剂量治疗，以泼尼松为例，一般5001 000 mg/d，静脉给药。疗程多小于5 d，根据临床情况迅速停药或逐渐减量后撤药。减量期间剂量选用14 mg kg1 d1，一般不超过57 d31。药物使用注意事项药物使用注意事项1在大剂量或冲击剂量使用时，可能诱发致命性感染。常见有金黄色葡萄球菌、

11、真菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。建议一旦有相关感染证据及时加用抗生素。2建议常规加用胃黏膜保护剂或抑酸药以预防消化性溃疡的发生。3尽量缩短激素使用疗程，以避免发生激素的全身不良反应。注意监测血压、白细胞计数、肝肾功能、血电解质、血糖和出凝血功能等指标；观察精神状况。4注意停药反应。如连续使用泼尼松(2030 mg/d)2周以上突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应，需要逐渐减少激素用量。05糖皮质激素在内分泌疾病中的临床应用原则慢性肾上腺皮质功能减退症慢性肾上腺皮质功能减退症慢性肾上腺皮质功能减退症(chronic adrenocortical hypofunction)分为原发

12、及继发性两类32，前者多因免疫、感染、肿瘤、手术、药物、缺血/出血等原因破坏双侧肾上腺引起肾上腺皮质激素分泌不足；后者多因下丘脑-垂体病变引起促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)或ACTH分泌不足，导致肾上腺皮质萎缩。继发性肾上腺皮质功能减退ACTH降低，对肾素-血管紧张素-醛固酮系统没有直接影响。糖皮质激素长期使用后不适当减量亦可导致肾上腺皮质功能减退。慢性肾上腺皮质功能减退症慢性肾上腺皮质功能减退症糖皮质激素使用方法首选氢化可的松，分次给药。每天口服氢化可的松(1525 mg)或醋酸可的松(2035 mg)，分2次或3次，最高剂量在早晨醒来时给予，第2次在午餐后2 h给予或午餐和下午分3次给

13、予。依从性较差患者可以每日口服1次或2次泼尼松龙(35 mg/d)，作为氢化可的松的替代治疗33。慢性肾上腺皮质功能减退症慢性肾上腺皮质功能减退症药物使用注意事项1当急性病患者存在如下症状或体征表现时，如容量减少、低血压、低钠血症、高钾血症、发热、腹痛、色素沉着过度和低血糖，需考虑原发性肾上腺皮质功能减退的可能。2糖皮质激素替代治疗的临床评估包括体重、血压、糖脂代谢、电解质等水平、糖皮质激素过量症状(全身相关的不良反应)。替代剂量的判定不能简单地依据实验室检测(血尿皮质醇水平)结果，而应参照临床评估指标进行调整。3所有确诊为醛固酮缺乏症的患者接受盐皮质激素替代治疗，根据嗜盐程度、体位性低血压或

14、水肿等表现和血电解质水平调整盐皮质激素剂量。4患者须充分了解疾病的性质，终身使用肾上腺皮质激素替代治疗，并了解在有应激情况时药物加量。随身携带疾病诊断说明卡片，以便意外情况时得到正确及时的救助。5垂体前叶功能低下，首先应用糖皮质激素替代治疗。其次，考虑甲状腺激素等激素补充。全面评估后调整相应激素剂量，长期维持。肾上腺皮质危象肾上腺皮质危象原发或继发性，急性或慢性肾上腺皮质功能减退患者在感染、创伤和手术等应激情况，或骤然停服糖皮质激素时会出现一系列临床表现：高热，胃肠紊乱，循环虚脱，神志淡漠、萎靡或躁动不安，谵妄甚至昏迷，称为肾上腺皮质危象。急性肾上腺出血、服用某些药物如利福平、氨鲁米特、米托坦

15、等，也是导致肾上腺皮质危象的主要原因之一。肾上腺皮质危象肾上腺皮质危象糖皮质激素使用方法1在高度怀疑肾上腺危象的患者中，在诊断试验结果未出情况下，即可开始适当剂量的氢化可的松静脉注射治疗。静脉100 mg(儿童50 mg/m2)氢化可的松治疗，然后进行适当的液体复苏和200 mg(儿童50100 mg/m2)氢化可的松24 h静脉持续注射或分成50 mg(儿童12.525 mg/m2)每6 h静脉滴注33。2如果氢化可的松无法获取，可用泼尼松龙作为替代。在没有其他糖皮质激素可用的情况下最后考虑使用地塞米松。肾上腺皮质危象肾上腺皮质危象药物使用注意事项1其他对症处理，包括纠正脱水和电解质紊乱，预

16、防和治疗低血糖，处理感染等诱因；禁用吗啡、巴比妥类药物。2指导患者在遇应激情况时，在医师指导下增加剂量。如有上呼吸道感染、拔牙等轻度应激，将激素量增加1倍，使用时间一般45 d；如有中重度应激，如外伤、手术、心肌梗死、严重外伤和感染等，须静脉使用激素。在外出活动时，须携带足量的激素药物以备急用。3肾上腺皮质功能减退患者围手术期为避免危象发生，须在术前全面了解糖皮质激素的应用史、HPA轴的抑制程度、手术类型和持续时间。对于接受大型手术患者，在手术当日停用口服糖皮质激素，于麻醉前静脉给予氢化可的松100 mg，麻醉后每8 h静脉给予100 mg维持24 h，从术后第1天起每日依次减量50%直至维持剂量。肾上腺皮质危象肾上腺皮质危象药物使用注意事项中型手术，在手术当日停用口服药物，于麻醉前静脉给予氢化可的松5075 mg,麻醉后每8 h静脉给予50 mg维持24 h，从术后第1天起每日依次减量50%直至维持剂量。手术时间1 h，采用局部麻醉且无需禁食的小型手术，在手术当日无需停用口服药物，术前静脉给予氢化可的松2550 mg，次日恢复至日常替代剂量即可34。具体用法用量根据患者合并症情况给予