009.中国老年危重患者营养支持治疗指南(2023).pptx

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1、中国老年危重患者营养支持治疗指南中国老年危重患者营养支持治疗指南(2023)(2023)演讲人2023-11-02目录老年危重患者的营养管理原则老年危重患者的营养支持治疗时机和路径老年危重患者的营养需求老年危重患者出院后的营养干预老年危重症合并肌少症老年危重患者的血糖管理老年危重患者营养支持治疗的临床监测总结0101老年危重患者的营养管理原则老年危重患者的营养管理原则营养风险筛查营养风险筛查老年危重患者营养风险高。据统计，大约23%34%的老年危重患者存在营养不良。危重患者存在营养代谢改变，这些改变导致不良转归，对其规范化的营养支持治疗可以改善预后，因此及早发现和治疗营养不良十分重要。有关老年

2、危重患者营养风险和营养不良筛查和诊断工具的敏感性和特异性的研究较少,针对这一人群的最佳工具尚无统一定论。NRS2002(表2)、MNA-SF(表3)和NUTRIC评分(表4)等可作为老年危重患者营养风险筛查工具。营养风险筛查营养风险筛查营养状况评估营养状况评估对于存在营养风险的患者，采用膳食调查、人体成分测定、临床检查、实验室检查及综合营养评价方法等，进行营养状况评定及营养不良诊断。合理选择营养干预方式合理选择营养干预方式根据患者的营养状况、吞咽功能、胃肠道功能和疾病严重程度，制定并实施个体化营养支持治疗方案。加强营养监测和干预效果评估加强营养监测和干预效果评估老年危重患者易发生EN和PN相关

3、并发症，包括胃肠道症状、吸入性肺炎、代谢紊乱、再喂养综合征和导管感染等，应动态监测并及时处理，并根据营养相关指标评估营养支持治疗效果，酌情调整营养支持治疗方案。患者出院后，也应定期随访并评估营养及代谢相关指标。组建多学科团队组建多学科团队不同的危重老年患者，如多器官功能衰竭、重症胰腺炎、脑卒中、肿瘤恶病质等，需组建多学科团队会诊决定其营养支持治疗方案。老年危重患者营养支持治疗的注意事项老年危重患者营养支持治疗的注意事项与老年人营养支持治疗相关的因素较多，需重视的因素包括：营养不良、肌少症、糖代谢异常、衰弱、ICU获得性衰弱、谵妄、共病、多重用药、食欲减退、味觉减退、胃肠道紊乱、应激性溃疡风险、

4、咀嚼/吞咽困难、牙齿脱落等。其中大部分因素是相互关联的，并与患者死亡率相关。0202老年危重患者的营养老年危重患者的营养支持治疗时机和路径支持治疗时机和路径治疗时机治疗时机均应在入院后均应在入院后24h24h内完成营养风险筛查并进行营养状况评估内完成营养风险筛查并进行营养状况评估。有营养风险或营养不良的原发疾病患者应立即按相应疾病诊疗方案治疗原发疾病，并同时进行营养支持治疗。无营养风险的患者应考虑急性病应激状态下，营养代谢特点为高代谢，两大能量物质(碳水化合物、脂肪)及蛋白质的分解代谢均增强，其总的能量代谢率、糖异生、蛋白消耗均增加，临床表现为显著的高血糖和血糖波动、体重下降、骨骼肌减少等，导

5、致营养不良伴发衰弱无力，易继发感染、延长呼吸机使用时间和康复时间以及ICU住院时间。与此相反的是饥饿状态，营养代谢特点为总的能量消耗显著下降，糖异生以及蛋白、脂肪分解均降低，酮体升高。应鼓励患者合理饮食如进食优质蛋白食物，将营养支持治疗纳入患者住院期间的全流程管理。对于血流动力学不稳定的老年危重患者，建议在生命体征平稳、血流动力学稳定的条件下，考虑48h内启动营养支持治疗，后逐渐达到目标喂养量。治疗路径治疗路径在开始营养支持治疗前，应先确定患者的能量、蛋白质及微量营养素需求，即目标喂养量。如胃肠道功能允许并经口进食不足，首选口服营养补充；如患者不能经口进食，则推荐鼻胃管作为EN的首选管饲途径。

6、EN补充剂如无法耐受整蛋白制剂，可选用要素型营养制剂(氨基酸型或短肽型)。对于重度营养不良或高营养风险、且EN无法满足目标需要量(一般为60%)的患者，应联合EN和PN支持治疗；存在严重胃肠道功能障碍或EN禁忌证的患者，应尽早给予TPN支持；PN可补充免疫营养素(如精氨酸、w-3脂肪酸、核糖核苷酸等),首选“全合一”营养液(工业化三腔袋或肠外营养配制中心配制的个体化配方)。0303老 年 危 重 患 者 的 营 养 需老 年 危 重 患 者 的 营 养 需求求老年危重患者的营养需求老年危重患者的营养需求能量需求目前认为REE是人体能量消耗测定的金标准。国内外多个指南建议使用间接测热法(测量耗氧

7、量或二氧化碳产生量)来确定危重患者和老年住院患者的能量消耗，并指导能量供给。无法使用间接测热法时，可使用预测公式估算REE。预测公式估算危重患者的能量消耗通常与间接测热法测值不同，在老年危重患者中二者差异更大。这可能与老年人新陈代谢变化、药物使用和并发症有关，另一方面，预测公式通常在65岁以下人群中建立与验证。此外，老年住院患者REE差异较大。一项研究显示，不同BMI患者REE并不相同，BMI21kg/m患者的平均REE为21.4kcal kg-1 d-1,而BMI21kg/m患者的平均REE为18.4kcal kg-1 d-1。目前有各种应用于老年危重患者的公式，包括Mifflin-St-J

8、eor公式和含应激因子的Harris-Benedict公式,但针对老年危重患者的最优公式至今未达成共识。老年危重患者的营养需求老年危重患者的营养需求能量需求ESPEN老年患者临床营养和水化指南建议将老年人的能量目标值设在30kcal kg-1 d-1,根据营养状况、体力活动水平、疾病状况和耐受性进行个体化调整。ASPEN则认为危重患者高能量摄入和低能量摄入对临床结局并无显著影响，建议在入住ICU的前710d给予1225kcal kg-1 d-1(平均能量摄入范围)。国内建议老年患者可将2030kcal kg-1 d-1作为能量供给目标。研究发现PN治疗老年人全身炎症反应综合征时以基础能量消耗的

9、1.2倍或105kJ kg-1 d-1(约25kcal kg-1 d-1)供应热能更为合理老年危重患者接受营养支持治疗时，应注意各种营养物质的能量供应比例。其中碳水化合物补充量一般占非蛋白热量来源的50%60%,葡萄糖:脂肪比例维持60:4050:50。ESPEN临床重症营养指南建议ICU患者PN给予葡萄糖或EN给予碳水化合物的量不应超过5mg kg-1 min-1,静脉内脂质(包括非营养性脂质来源)不应超过1.5g kg-1 d-1,并应注意患者耐受性。老年危重患者的营养需求老年危重患者的营养需求能量需求最近的RCT结果显示，ICU入院早期即给予目标值喂养并无获益，在某些情况下还会造成不良后

10、果,ESPEN临床重症营养指南建议，无论能量目标值设为多少，均应逐步加强营养。建议老年危重患者给予低热量营养，同时提供充足的蛋白质，并在适当的情况下转换为等热量营养，以避免过度喂养并发症发生，但支持此建议的RCT有限。对于老年危重患者，建议仔细监测能量供应情况，以避免喂养不足和过度喂养造成不良后果。老年危重患者的营养需求老年危重患者的营养需求蛋白质蛋白质供应可维持机体功能、减轻ICU获得性衰弱和促进患者康复，然而蛋白质摄入对于危重患者预后的影响尚不明确。ASPEN认为蛋白质摄入高低对危重患者临床结局无显著改变,建议对危重患者应提供足够的(高剂量)蛋白质，蛋白质需要量预计为每天1.22.0g/k

11、g实际体重。ESPEN建议老年人每日摄入蛋白质摄入量不低于1g/kg,并根据营养状况、体力活动水平、疾病状况和耐受性进行个体化调整。欧盟主导的跨国PROT-AGE研究组建议65岁及以上的健康老年人每日摄入1.01.2g/kg的蛋白质，而对于患有严重疾病的老年人，建议在此基础上至少增加至每天1.21.5g/kg。研究者建议处于高消耗状态的危重老年患者(如严重创伤和烧伤患者),每天摄入高达2.5g/kg的蛋白质39。严重肾脏疾病(eGFR植物蛋白)、喂养方式和蛋白质摄入的时机可促进蛋白质合成。脉冲式喂养(中午给予绝大部分蛋白质)和运动后立即摄入优质蛋白可能有益，但需在病情稳定的老年危重患者中进行研

12、究。老年危重患者的营养需求老年危重患者的营养需求脂肪接受EN治疗的老年住院患者，应结合疾病状态及胃肠道耐受能力，选择适宜脂肪供能比的制剂；接受PN住院老年患者的脂肪供能比例可适当增加(一般不超过非蛋白质热量的50%),可根据患者的疾病状态和脂代谢情况进行调节；对于危重患者适当提高脂肪供能比有利于改善患者营养状况。国内指南认为，住院老年患者可考虑在药理范围内补充-3脂肪酸(如鱼油),可能具有改善临床预后的作用。老年术后患者PN配方中建议给予鱼油以减轻炎症反应、降低感染率和全身炎症反应综合征发生率，缩短住院时间。老年重症胰腺炎患者PN处方中应用-3多不饱和脂肪酸2周，能改善患者肠黏膜屏障功能，提高

13、机体营养水平。此外，-3多不饱和脂肪酸可降低老年重症肺炎患者机体炎症反应，提高免疫功能，缩短病程。老年人口服鱼油发生不良反应和严重不良反应的风险较低，中低剂量具有临床安全性。老年危重患者的营养需求老年危重患者的营养需求脂肪围术期给予含有-3脂肪酸、精氨酸和核苷酸的免疫调节配方EN,可降低术后感染性并发症发生率和缩短住院时间。一项荟萃分析显示，免疫调节配方(-3脂肪酸、亚麻酸和抗氧化剂)可显著降低老年危重患者机械通气时间和死亡风险。老年危重患者的营养需求老年危重患者的营养需求微量营养素微量营养素是指在体内的维生素和矿物质，其含量非常少，常用毫克(mg)或微克(g)计算。由于老年危重患者摄入减少、

14、疾病应激合并营养物质的生物利用度下降等原因，微量营养素的缺乏风险增加。老年危重患者应常规监测维生素和矿物质(常量元素及微量元素)水平，对缺乏者应给予强化补充。老年危重患者入院时已存在低磷、低钾血的患者，需注意纠正电解质紊乱和补充维生素B1、B、B6和维生素C,预防再喂养综合征。呼吸衰竭患者，常见低磷血症，应严密监测血磷水平，必要时补充磷酸盐，当血磷水平低于0.32mmol/L时须静脉补充。维生素D严重缺乏者，危重症发生风险更高。老年危重患者的营养需求老年危重患者的营养需求谷氨酰胺老年人各器官衰老，代偿能力较差，对谷氨酰胺的需求增加，缺乏谷氨酰胺可致肠黏膜结构及功能受损、免疫功能低下和蛋白质代谢

15、紊乱。多项随机对照研究均显示，老年危重患者强化补充谷氨酰胺可改善其免疫功能及营养状态，降低炎症反应,另有研究结果显示，老年危重患者强化补充谷氨酰胺可增进机体抗氧化应激的能力。但一项纳入1223例患者的随机对照研究显示，多器官衰竭的危重患者早期服用过高剂量谷氨酰胺(0.5g kg-1 d-1)并不能改善临床结果，反而增加患者死亡率。荟萃分析显示，危重患者补充谷氨酰胺可减少医院感染发生，但不能降低死亡率和住院时间。一项随机对照研究证实老年患者口服补充谷氨酰胺可能导致血清尿素氮和肌酐升高以及估算肾小球过滤率降低，虽不具有显著的临床意义，但提示应监测患者肾脏功能并将剂量限制在0.5g kg-1 d-1

16、以下。国内指南认为，老年术后患者接受营养治疗时适当补充谷氨酰胺可减少感染并发症，同时应监测患者的肝肾脏功能并限制谷氨酰胺的剂量(0.5g kg-1 d-1)。老年危重患者的营养需求老年危重患者的营养需求微生态制剂微生态制剂近年被逐渐用于研究改善肠道功能，常用的微生态制剂包括益生菌、益生元以及合生元。危重患者肠道功能障碍的基础是微生态的失调，是致病菌的大量繁殖或共生菌明显减少，失去了正常情况下的拮抗共生状态。危重患者微生态失调，肠道机械、生物、化学及免疫屏障受到损害，导致细菌或毒素易位，激发严重的全身性炎症反应，并形成恶性循环，加重病情。微生态制剂可以保护肠道屏障，减少病原菌过度生长，减少细菌易位和内源性感染。微生态制剂联合EN可以抑制肠道内的有害菌群，纠正肠道微生态失衡，改善胃肠道功能，促进胃肠道营养吸收。国内研究结果显示，酪酸梭菌活菌胶囊、双歧杆菌三联活菌制剂、双歧杆菌乳杆菌嗜热链球菌三联活菌片、枯草杆菌肠球菌二联活菌胶囊等益生菌可改善危重症患者预后。老年危重患者的营养需求老年危重患者的营养需求微生态制剂肠道微生态制剂老年人临床应用中国专家共识(2019)推荐危重患者可使用酪酸梭菌活