最新艾滋病免疫重建不全临床诊疗专家共识(2023版).docx
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1、最新艾滋病免疫重建不全临床诊疗专家共识(2023版)摘要人类免疫缺陷病毒/艾滋病(HIV/AIDS)患者接受有效的抗病毒治疗(ART)后,病毒得以控制,病死率显著降低;然仍有部分患者CD4T细胞计数恢复不佳,这部分患者被称为免疫功能重建不全者(INR1研究发现该类患者发生机会性感染、恶性肿瘤、非艾滋病并发症(NADEs)及死亡的风险均显著增高。然而目前尚无INR患者的统一定义,缺乏早期预警指标、药物治疗及临床干预措施,亟待进一步规范INR的临床管理。因此,本文讨论了INR诊断和治疗中面临的多个临床问题,包括其定义、发病机制、预后、临床监测、临床诊疗和管理等,并根据证据质量对进行分级推荐,形成临
2、床诊疗专家共识,以期为临床工作者提供参考。一、引言据联合国艾滋病规划署(TheJointUnitedNationsProgramonHIV/AIDS,UNAIDS)统计,截至2023年底,全球现存HIV/AIDS患者3900万例,2023年新发HIV感染者130万例,死亡人数63万例,约有2980万人正在接受抗逆转录病毒治疗(AntiretroVira1therapy,ART)o而在中国,截至2023年底,现存HIV/AIDS患者122.3万例,2023年新发HIV感染者10.7万例,同年报告死亡人数3.0万例。CD4T淋巴细胞(以下简称CD4+T细胞)是HIV感染最主要的靶细胞,HIV感染人
3、体后,出现CD4T细胞进行性减少,细胞免疫功能受损。进入ART时代后,大部分患者经过有效的ART后,病毒载量(vira11oad,V1)低于检测下限,显著降低HIV感染者的艾滋病发病率和病死率。根据目前美国卫生与人类服务部(U.S.DepartmentofHea1thandHumanServices,US-DHHS)指南指出,HIV感染者接受规律ART后,病毒学有效控制,CD4T细胞计数恢复至5001以上或接近于健康人,可认为治疗后免疫重建良好。但临床观察发现部分患者即使实现长期病毒学抑制,CD4T细胞计数仍恢复不佳,这些患者被称为免疫功能重建不全者或免疫无应答者(Immuno1ogica1n
4、on-responderzINR不同国家和地区的研究中INR的定义不同。这部分患者发生机会性感染、恶性肿瘤和非艾滋病并发症(Non-AIDS-DefiningEvents,NADEs)甚至死亡的风险均显著增高,而目前尚无可靠药物进行早期干预,且早期识别困难与缺乏干预措施,临床医师的重视程度不够,亟需对INR的临床诊疗进行进一步规范化管理。本共识的制订方法和流程主要基于2014年WHO发布的世界卫生组织指南制订手册,以及2023年中华医学会发布的中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则。并依据指南研究与评价工具(叩PraiSa1ofguide1inesresearchandeva1uation,AG
5、REE)和卫生保健实践指南的报告条目(reportingitemsforpracticeguide1inesinhea1thcare,RIGHT)的具体要求进行制订和报告全文。二、艾滋病免疫重建不全的流行病学及发病机制不同国家和地区的研究中JNR的定义不同;这也导致了INR的报道发病率差异较大,波动于9%45%。有系统性回顾表明,目前最为常见的INR定义为”持续病毒抑制2年以上,CD4T细胞计数3501表2选取了较大样本量的研究,比较了不同研究中INR的定义和发病率。研究表明,INR病死率显著高于免疫重建正常的HIV感染者,INR和免疫重建正常者的病死率分别为3%23%和1%7%,大多数研究报
6、告相对危险度(RR)为23。以CD4+T细胞计数5OO1的患者全因病死率为基准,CD4T细胞计数在35O5OO1的INR病死率为其2.17倍,2003501为其3.19倍,502001为其13.38倍,5O1则可达其37.26倍。HIV-1感染者出现免疫重建不全的发病机制尚未完全阐明。研究表明可能有多种因素参与其中,目前较为明确的机制包括骨髓与胸腺功能降低,异常免疫激活与炎症,代谢遗传及其他因素。CD4+T细胞来源于骨髓中的CD34+造血干细胞(hematopoieticstemce11s,HSCs)和造血祖细胞(hematopoieticprogenitorce11s,HPCs),在胸腺中发
7、育成熟。研究发现外周血中HPC降低与HIV疾病进展相关,且为CD4+T细胞恢复的独立相关因素。而其中,胸腺大小、T细胞受体剪切环(T-ce11receptorexcisioncirc1e,TREC)z纯真CD4+T细胞,新近迁出CD4T细胞等胸腺输出相关指标均与CD4+T细胞的恢复有关。此外,即使ART实现病毒学抑制,HIV感染者的免疫激活水平仍显著高于健康对照者。HIV感染早期可导致肠道粘膜屏障受损,肠道通透性增加继发细菌易位及其产物入血液循环,加剧免疫激活和炎症产生。此外,部分研究表明合并感染如合并HBV/HCV的HIV-感染者的CD4+T细胞恢复水平更慢。另外,年龄、性别、HIV储存库水
8、平等也被认为可影响HIV感染者的免疫重建。艾滋病INR最重要的临床特征为长期外周血CD4T细胞计数低,且不良临床结局的发生率总体高于免疫重建良好者。CD4T细胞计数越低的INR不良结局发生率更高,主要包括机会性感染、NADEs及死亡三大类。其中,机会性感染是HIV感染者进展到艾滋病期后最常出现的表现,与低CD4T细胞计数密切相关。目前普遍认为INR发生机会性感染的概率高于免疫重建良好患者。经过长期的ART后,CD4T细胞计数仍低于200/1的HIV感染者的机会性感染发生率约为51.3%,远高于CD4T细胞计数5001的感染者。启动ART后CD4T细胞计数较基线每增加501,机会性感染风险就降低
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