新时代医保防贫共富工作方案.docx

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1、新时代医保防贫共富工作方案为贯彻落实省人民政府办公厅关于印发省构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案(2023-2025年)的通知、杭州市构建因病致贫返贫防范长效机制实施办法等文件精神，根据国家、省、市推动高质量发展建设共同富裕示范区的部署，结合我区争当高质量发展建设共同富裕示范区“实践高地”的总体要求，制定本实施方案。一、总体要求1 .指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，牢固树立以人民为中心的发展思想，坚持共同富裕公共服务优质共享，扎实推进“扩中”“提低”改革，按照“尽力而为、量力而行”要求，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，推动民生改善更可持续，

2、为高水平描绘现代版富春山居图奠定坚实的民生基础。2 .主要目标。健全多层次医疗保障体系，重塑因病致贫返贫防范长效机制，全面提升医疗保障公共管理服务水平,实现对困难群众“主动发现、精准救助、精细服务”的全流程管理。到2023年底，进一步夯实基本医疗保险、大病保险、医疗救助(以下统称“三重制度”)综合保障基础，确保资助困难群众参加基本医疗保险和“西湖益联保”参保率达到100%,实现三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，全面建成政府主导、多方参与、共建共享的多层次医疗保障体系，确保困难群众医疗费用综合保障率达到85%以上、医疗费用个人负担率控制在15%以内，高额医疗费用动态清

3、零化解率达到100%,区困难群众个人合理医疗费用负担不超过5万元，全面解决因病致贫、因病返贫社会问题。二、主要措施1 .建立健全医疗救助对象主动发现和精准识别机制。建立因病致贫返贫预警监测机制和因病致贫返贫风险潜在对象库。依托省“智慧医保”、省大救助信息系统等数字化平台以及相关部门建立每月信息共享机制，实现医保预警信息与民政、残联持证人员变更信息双向交互，推动困难群众综合保障数据共建共享。重点监测特困人员、低保对象、低边对象、因病纳入低保或低边的支出型困难人员、因病致贫纳入临时救助对象等因病致贫重病患者以及其他因病致贫返贫风险潜在对象；将享受三重制度保障以及其他各类医疗补助待遇后，年度内政策范

4、围内个人负担医疗费用累计5000元及以上的困难群众纳入因病致贫返贫监测范围；其他参保人员实行分类监测，达到预警条件纳入因病致贫返贫监测范围，预警条件为：一是职工医保在职人员，个人就医负担超过我区上年度城镇居民人均可支配收入的60%；二是职工医保退休人员，个人就医负担超过我区上年度企业年平均养老金；三是城乡居民（含少儿医保）参保人员，个人就医负担超过我区上年度农村居民人均纯收入的60%；畅通个人、单位或组织申报渠道，对医疗费用个人负担未达到预警标准但实际困难群众补充申报。强化对因病致贫返贫风险潜在对象参保缴费状态的监测，实现因病致贫返贫人员动态管理、精准识别，确保医疗救助待遇覆盖公平全面、保障及

5、时连续。2 .健全医药服务源头管控和规范管理机制。着力降低看病就医成本，贯彻落实国家和省药品与医用耗材集采工作，完善门诊慢性病、特殊病种管理，推进医学检验检查结果互认共享。加强对医疗机构诊疗服务行为和参保人员就医购药行为的管理，引导医疗机构和医疗救助对象优先选择使用基本医保目录和西湖益联保保障范围内同质优价药品、医用耗材和医疗服务项目。积极开展分级诊疗，鼓励医疗救助对象与家庭医生开展签约服务，引导医疗救助对象有序合理就医。医保、卫健等部门对困难人员和因病致贫返贫潜在对象应建立有效的个人医疗费用负担管控机制，建立医疗救助对象个人承担费用实时监测平台，加强对重点监测对象就医购药情况和医疗费用负担的

6、智能分析，重点关注困难群众医疗费用综合保障率、高额医疗费用动态清零化解率和参保人员医疗费用个人负担率，推送医疗救助对象持证信息、个人承担费用信息、商业补充保险保障药品清单等有效信息，将困难人员整体自费率原则上不超过10%纳入定点医药机构考核结算管理，切实降低医疗困难人员个人负担水平。依托平台构建一键掌控的医保立体防贫地图，动态呈现重点检测对象分布情况及高频高额药品耗材和诊疗项目排名，多维度分析高发疾病走势，提升基金使用绩效。3 .健全医疗保障制度综合化解和立体保障机制。强化三重制度保障有效衔接，提升综合保障效能。将在本区参保且持有效期内本区民政、残联部门核发的特困人员救助供养证最低生活保障家庭

7、证最低生活保障边缘家庭证和二级及以上中华人民共和国残疾人证的人员纳入医疗救助对象，全面落实资助参保政策和医疗救助待遇。按规定享受基本生活费的困境儿童参加城乡居民基本医疗保险，其个人应缴纳部分由政府给予全额补助。提升大病保险补充保障功能，取消医疗救助对象大病保险最高支付限额。规范医疗救助费用保障范围，坚持“先保险后救助”原则，将医疗救助对象在定点医药机构中发生的符合医保开支范围的医疗费，扣除基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险支付后的个人负担部分纳入医疗救助范围。2023年起，符合规定的门诊与住院费用实行同比例救助并共用年度救助限额,其中特困人员救助供养证持有者不设年度救助限额并予全额救助，

8、其他医疗救助对象年度救助限额15万元（含普通门诊2万元）。其他救助对象救助比例为最低生活保障家庭证和二级及以上中华人民共和国残疾人证持有者救助80%,最低生活保障边缘家庭证持有者救助70%o新认定的因病纳入低保、低边的支出型困难群众，认定前6个月（连续住院治疗以出院日期为准）政策范围内医疗费分类纳入医疗救助范围。促进惠民型商业补充医疗保险与各类医疗保障的互补衔接，医疗救助对象参加惠民型商业补充医疗保险个人缴纳部分由政府全额补贴。4 .健全政府主导社会参与梯次减负和兜底保障机制。统筹总工会、妇联、残联、红十字会、卫生健康、医保、民政、退役军人事务、慈善总会等有关部门和社会组织的综合保障政策，通过

9、基层四平台信息归集数据，强化基本医保主体保障功能，促进优抚援助、医疗互助、其他帮扶以及慈善救助协同发展，实现梯次减负。医疗救助对象经各类救助后，个人年度医疗费用负担仍然较重的，对其合理医疗费用进行特殊救助，特困人员救助供养证持有者救助60%,其他医疗救助对象救助50%,特殊医疗救助年度限额10万元。建立包含医学、医保、财务等专业人才的专家库，综合评定医疗救助对象基本医保目录外合理必要治疗项目、费用，作为兜底保障的重要依据。多渠道筹集建立医疗保障暖心无忧基金,促进医疗救助与慈善事业衔接机制，扩大社会救助服务供给。通过汇集区慈善总会、红十字会等各类医疗困难慈善补助资金和财政补助资金建立医保暖心无忧

10、基金；通过金融保险公司、医药机构等其他社会力量捐助、企业及乡贤定向帮扶、规范公益项目等方式做大医保暖心无忧基金。建立由分管区长为组长的联席会议制度，对经上述救助后仍困难的人员扩大救助范围、提高救助比例和限额，建立困难群众家庭和个人医疗费用负担封顶机制，2023年暂按个人合理医疗费用负担不超过5万元，并根据经济社会发展水平和基金筹集水平逐步降低困难群众家庭和个人负担封顶额，确保困难群众医疗需求与基本生活有保障，实现困难群众高额医疗费用化解多元筹资、应救尽救、动态清零。三、工作要求1 .加强组织领导。将健全因病致贫返贫防范化解长效机制作为共同富裕和公共服务优质共享的重要内容，纳入工作绩效评价，形成

11、政府主导、部门联动、社会参与的工作格局，鼓励引导更多的社会力量、资金投向因病致贫返贫重点群体激励保障项目。区政府成立工作专班，各有关部门根据各自的职责和工作分工落实责任，加强协调配合，形成强大的推进合力。2 .落实职能责任。建立困难群众重特大疾病医疗保障工作协调机制。区委宣传部负责宣传发动，动员社会力量参与救助工作，营造良好的社会氛围。区发改局（区共富办）负责协助打造具有辨识度的标志性成果，提升定位，协同推进。市医疗保障局分局负责牵头完善防贫共富方案，建立健全因病致贫返贫防范长效机制和基层服务体系。区民政局负责做好困难群众对象认定、信息共享及救助政策给付，支持暖心无忧专项基金建立，推动慈善救助

12、发展。区财政局负责落实政策补助和资金保障，支持医疗保障暖心无忧基金设立。区卫生健康局负责加强对医疗机构的行业管理，规范诊疗服务,协同医保部门加强困难人员个人负担费用管理，做好分级诊疗体系建设及其他救助政策给付。区残联负责残疾证持证人员等对象认定、信息共享及救助政策给付。区总工会、区妇联、区红十字会、区退役军人事务局等按职责做好相关工作。3 .优化基层服务。加快构建网格化经办服务体系，大力推动医疗救助经办服务下沉，做实“15分钟医保服务圈”，发挥网格治理体系在调查走访、政策宣传、经办服务、主动发现的基层服务优势，持续做好基本医疗保险、商业补充医疗保险参保的宣传发动、医疗困难人员的主动摸排、调查核实、主动申报等工作，并充分发挥各乡镇自身优势和社会力量进一步加大救助力度，确保辖区内医疗困难人群动态清零。4 .重视宣传发动。通过电视、电台、报刊及新媒体进行宣传，引导群众主动配合预警筛查、社会力量积极参与化解、社会合理预期，努力营造良好的社会氛围。本方案自2023年1月1日起施行，国家、省、市另有规定的，从其规定。