抑郁焦虑失眠诊治情况问卷.docx

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1、抑郁焦虑失眠诊治情况问卷省市地区城乡居委会户号人被调查者姓名联系方式：住宅电话;手机精神科医师（签名）：;请填写您从事精神科工作的职称是：口1二住院医师；2二主治医师；3二副主任医师；4二主任医师请填写您从事精神科工作的年限是：口I二不足1年；2=1-3年；3=4-5年；4=6-10年；5=10年以上填表日期：年月0T1病例来源口I=DIO叁10分（抑郁筛查量表PHQ9阳性）；2=A08=10分（焦虑筛查量表GAD7阳性）；3=003得分分（强迫障碍筛查问卷阳性）；4=108=7分（失眠筛查量表IS1阳性）；5二非以上筛查阳性，按比例抽取的筛查阴性病例。T2.筛查阳性的患者，患者是否符合以下I

2、CDTO诊断标准？O二不符合任何精神疾病诊断；抑郁症；2二广泛性焦虑障碍；3二惊恐障碍；4二强迫障碍；5二失眠障碍；6二其他精神科诊断（）T3.近一年您是否因为（抑郁或焦虑或强迫或失眠问题）去医疗机构就诊？口1二是；2二否（|如选1,跳至T5T4您没有去就诊，最主要的原因（如有多种原因，选择最重要的）是：口1二不知道是一种病；2二可能是精神方面的问题，不好意思去看；3二觉得问题不大，看看能不能拖过去；4;因为经济困难，看看能不能拖过去；5二因为一直没有时间看；6二因为就诊很难，需要做很多的准备；7二因为采取其他方式而没有去看病；8二其他原因（）T5.最近一年就诊的医疗机构类别：口1二精神专科医

3、院；2二设有精神科的综合医院；3二未设精神科的综合医院；4二社区卫生服务中心；5二其它；9二不清楚T6.既往的诊断是口O二没有明确的诊断；1二抑郁症；2二广泛性焦虑障碍；3二惊恐障碍；4二强迫症；5二失眠障碍；6二其他精神科诊断（）T7.就诊后，接受治疗情况：口1接受过治疗（|如选此项，请跳至T9）,2=从未接受过任何治疗T8.如果从未接受过任何治疗，原因是什么？（可多选）口，口，口，口，口I=没必要治疗；2二对治疗有顾虑，担心副作用，担心治不好；3二觉得去看精神科是丢脸的事情或害怕别人知道自己有精神病；4=看病不方便；5二经济比较困难；医疗费用太高；6二其他（|问卷结束|）T9.从起病到现在，是否曾因本病接受住院治疗：口1=是；2二否（如答否，请跳至T1i1）T1O.从起病到现在，共因本病住院的次数：（次）。口口T11近一年因本病主要接受了哪些治疗？（可多选）口，口，口，口，口，口1二精神科药物治疗；2二电抽搐（电休克、电疗）。3二心理治疗。4二理疗（如电疗，光疗，超声治疗，磁疗，水疗5二传统医药治疗；6二其他;T12.近一年的治疗效果：口I=无效或者恶化2=有一定的效果3=效果明显4=已经痊愈9=不清楚