外伤承诺书.docx

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外伤承诺书根据社会保险法规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的。本人（姓名）,身份证号码外伤发生时间、地点及原因：本人承诺:（外伤系个人原因导致，无第三方责任人，不属于工伤。愿接受医保稽核部门对此稽核。我保证该承诺真实无讹，并对承诺内容无异议，如有不实或隐瞒，我愿承担相应法律责任。）承诺人（姓名）（按手印）或代办人（姓名）（按手印）承诺人与代办人关系联系方式年月日提示：按照政务服务承诺制工作要求，医保中心将把该承诺件上传“信用中国”网站。

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