人类遗传资源管理基本情况调查表.docx
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1、人类遗传资源管理基本情况调查表(由项目负责人以项目为单位填报)项目编号(伦理受理号):项目名称:主要研究者:填表人:联系方式:(一)采集(如不涉及,可跳过)采集人类遗传资源的数量和总例数1项例采集来源机构(可多选)A.本机构口B.外单位(单位名称,下同)(可加项)本项目人类遗传资源的采集是否提前获得提供者的知情同意A.是B.否本项目采集的人类遗传资源疾病类型口肿瘤口脑血管口心血管口呼吸系统口消化系统口内分泌、代谢及免疫系统口泌尿系统口神经系统口精神系统口血液及造血系统口感染性疾病口五官口皮肤口妇科口儿科口环境与健康口遗传性疾病口其他1本项目采集的人类遗传资源样本类型口全血口血清口血浆口尿液口粪
2、便口血细胞口脑脊液口骨髓口骨髓涂片口血涂片口组织切片口其他样本采集样本去向口A.本机构存储地点()口B.转移到外单位()本项目涉及的特殊人类遗传资源采集活动(可多选,括号中注明数量)口A.重要遗传家系(项)口B.特定地区人类遗传资源(项)口C.罕见病人类遗传资源(项)口D.大型队列(项)口E.采集数量累积500人以上(项)口F.其它(二)利用(如不涉及,可跳过)本项目使用的人类遗传资源来源(可多选)A.本机构口B.外单位(可加项)本项目涉及人类遗传资源国际合作研究的活动数量项国际合作研究的活动类型口1期口11期口111期口生物等效性试验(BE)口器械上市口基础研究口IV期口其他(请说明).国际
3、合作研究涉及的疾病类型口肿瘤口脑血管口心血管口呼吸系统口消化系统口内分泌、代谢及免疫系统口泌尿系统口神经系统口精神系统口血液及造血系统口感染性疾病口五官口皮肤口妇科口儿科口环境与健康口遗传性疾病口其他1国合涉及的人类遗传资源材料是否出境口A.是B.否国合是否涉及基因检测口A.是B.否国合是否涉及生物标志物检测口A.是B.否本项目涉及人类遗传资源国际合作临床试验备案活动数量项临床试验类型I期II期III期口生物等效性试验(BE)口器械上市临床试验涉及的疾病类型肿瘤口脑血管口心血管口呼吸系统口消化系统口内分泌、代谢及免疫系统口泌尿系统神经系统口精神系统口血液及造血系统口感染性疾病口五官口皮肤口妇科
4、口儿科口环境与健康口遗传性疾病其他1临床试验是否涉及基因检测口A.是B.否临床试验是否涉及生物标志物检测口A.是B.否(三)对外提供(如不涉及,可跳过)本项目对外提供的人类遗传资源来源A.本机构口B.外单位()(可加项)本项目涉及人类遗传资源材料出境活动数量及样本量项样本量(万份).本项目涉及人类遗传资源材料出境类型全血口血清口血浆口尿液口粪便血细胞口脑脊液口骨髓口骨髓涂片血涂片口组织切片口其他样本本项目涉及人类遗传资源信息对外提供活动数量和信息总量对外提供一项数据总量(GB),信息对外提供方式口网络传输明).口实体存储介质口其他(请说对外提供人遗资源信息类型口临床数据蛋白质数据口生物标志物数
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