2024连续肾脏替代治疗CRRT 期间的容量管理.docx
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1、2024连续肾脏替代治疗CRRT期间的容量管理CRRT治疗的核心和重点:容量管理连续肾脏替代治疗(CRRT,continuousrena1rep1acementtherapy),又称连续血液净化(CBP),是重症患者救治的重要手段之一。患者的容量是一个动态变化的过程,容量管理需要根据患者病情变化动态调整。由于重症患者对体液容量变化的耐受区间变窄,当容量不足时,可造成组织灌注压降低,进而对器官功能造成损害,尤其可能延缓肾脏功能恢复,加重肾脏损伤;另一方面,体液超负荷时,心脏前负荷增加,易造成心力衰竭,肺循环淤血,从而阻碍组织对氧的利用,加重器官功能的损伤。近十年的研究提示高容量负荷与高死亡率成正
2、相关关系1o因此,容量管理已成为重症患者治疗的重点和难点,精准的容量管理将有助于提高临床CRRT质量,有效改善患者预后。容量管理的目标及策略根据2016年急性疾病质量倡议(ADQ1)共识提出的精准CRRT理念,容量管理应以保持患者液体平衡为主要目标,并以目标指导容量管理为主要策略2基本策略:评估容量状态的主要参考指标:病史(如冠心病、高血压病史)、症状(如端坐呼吸)及体征(如颈静脉怒张、下肢水肿);b. 中心静脉压(CVP)是容量及血流动力学主要指标之一3;c. 超声心动图前负荷指标:静态指标:左室舒张末面积(1VEDA)和左室舒张未容积(1VEDV);动态指标:下腔静脉(IVC)的膨胀指数;
3、IVC膨胀指数=(吸气时最大直径-呼气时最小直径)/吸气时最大直径。IVC膨胀指数18%提示容量不足;d. 生物阻抗频谱:根据组织含水量高,电阻抗低的原理,评估体液潴留程度;e. 肺部超声可见:与胸膜肺界面强回声及与其平行的多重反射强回声;彗星图像;下腔静脉超声正常人直径为1.5cm-2.5cm,过大或过小则提示容量超负荷或容量不足。f脉搏指示连续心排量技术(PiCCO)相关指标,如全心舒张末期容量GEDVx胸腔内血容量ITBV、肺血管通透性指数PVP1左心室收缩力指数dPmx等设定置换液速率.脱水速率以达到液体平衡目标,调整治疗参数以达到净平衡目标。由于重症患者自主体液调节功能处于失衡状态,
4、患者的容量状态完全依赖于医护人员对设备参数的调节,因此在设定净超滤速率时,需要医生针对患者的病情变化,准确评估患者的容量状态,设定正确的体液平衡目标和容量安全值;止匕外,床旁护士需密切关注患者每小时液体出入量,采用滴定式调节CRRT脱水速率,从而实现每小时的体液平衡;当患者指标接近容量安全值时,还要及时对体液平衡进行调整。重症患者CRRT容量管理的分级与适用状态4一级水平:最基本的液体管理水平,一般以824小时作为1个时间单元,估计824小时内应去除的液体量,然后计算和设定脱水速率。多适用于血流动力学稳定,可以耐受短时容量性波动的患者。二级水平:是较高级的液体管理水平,将总体容量控制目标均分到
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