2024脑干受压型神经源性高血压的研究.docx
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1、2024脑干受压型神经源性高血压的研究高血压是脑卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、肾功能不全等众多疾病的危险因素,是我国患病人数最多的慢性非传染性疾病之一,我国18岁及以上成人高血压患病率约为27.9%,高血压患者人数约为2.445亿,其中绝大多数患者无明确病因,属于原发性高血压。关于原发性高血压病因的讨论通常集中在水-钠代谢和肾素-血管紧张素系统等机制上,而忽略了神经系统对血压的调节作用。目前神经源性高血压尚无明确的定义,有学者把神经源性高血压定义为由大脑引发和维持的血压升高。鉴于部分高血压患者交感神经系统张力高于正常人,也有学者将其定义为以交感神经兴奋性增加为特征的高血压。还有学者
2、注意到有一类高血压患者头颅核磁(MagnetiCresonanceimaging,MR1)显示存在血管压迫延髓头端腹外侧区(ROStra1ventro1atera1medu11a,RV1M)及第IX、X颅神经根出脑干区(RoOteXitzoon,REZ),因此将神经源性高血压定义为:由于RV1M或第IX、X颅神经REZ存在异常血管压迫而引起的高血压。在本文中描述的神经源性高血压采用第三种定义,符合这一定义的神经源性高血压患者通常合并有特发性面肌痉挛、特发性三叉神经痛、舌咽神经痛等神经血管压迫(Neurovascu1arcompression,NVC)综合征,常因神经系统问题而首先就诊于神经外科
3、,通常对降压药物不敏感,多属于难治性高血压。1 .神经源性高血压的病因上世纪70年代,Jannetta医生为两名舌咽神经痛患者行显微血管减压(Microvascu1ardecompression,MVD)后,两位患者均出现了严重的高血压,其中1人3天后因脑出血死亡,上述经历让Jannetta医生意识到术后血压的改变与该区域的损伤有关。之后Jannetta对术前伴有高血压的一系列NVC综合征患者进行MVD手术时发现大部分患者左侧RV1M及第IX、X颅神经的REZ存在异常血管的压迫,并且发现解除以上部位的压迫后,患者的血压可恢复正常,基于对相关病例的研究,Jannetta提出搏动的血管压迫左侧RV
4、1M及第IX、X颅神经REZ可能是神经源性高血压的病因,并且在随后的动物实验中验证了自己的猜想。最基本的心血管中枢位于延髓,尤其是RV1M,目前已经证实RV1M中的C1组肾上腺素能神经元(C1细胞群)有一条通向脊髓中间外侧柱的传出通路,当受到机械或电刺激时,这一组细胞会产生短暂的升压效应。C1细胞群位于脑干表面下仅Imm的位置容易受到周围血管的搏动性干扰。因此,当走行于脑干表面的血管压迫RV1M时可能会引起交感神经兴奋性增加,进而导致血压升高。此外,Nezu等学者的研究表明RV1M受压还与脑卒中患者亚急性期血压的变异性密切相关。第IX、X颅神经分别将颈动脉窦和主动脉弓的压力信号传入孤束核,再通
5、过交感神经控制外周阻力,在生理状态下这种传入信号的最终效应是降低血压。然而,第IX、X颅神经REZ受压与神经源性高血压关系密切,猜测可能的机制是REZ受压引起的缺氧导致压力信号不能正常向孤束核传入,进而使这条负向调控途径丧失血压调节作用。除此以外,有研究发现RV1M受压还可能导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活,但具体的机制有待进一步研究。Jannetta认为高血压合并NVC综合征患者存在左侧RV1M或第IX、X颅神经REZ受压,之后的众多学者也注意到左侧RV1M受压对血压的调控更为重要,但是也有学者的研究表明左、右两侧的RV1M区经MVD手术后疗效并无差异,提示左右两侧对血压的调控并无区别
6、。2 .影像学检查神经源性高血压的影像学表现主要是责任血管对RV1M及第IX、X白页神经REZ的压迫。在20世纪90年代,有学者对107名高血压患者和100名正常血压患者的血管造影结果进行回顾性比较,发现在80%的高血压患者血管造影中存在一条动脉穿过第IX、X颅神经的REZ,最常见的责任血管是小脑后下动脉(35.3%),其次是椎动脉(29.4%)和小脑前下动脉(19.1%)oSendeski的研究结果表明,高血压组和对照组在MRI中发现RV1M受压的比例有显著的差异(65.7%VS27.6%),高度提示高血压的发生与RV1M受压相关。然而也有学者对此提出了质疑,例如Sag1itz在对比了高血压
7、组和对照组的MRI检查结果后发现,RV1M受压的比例分别为68%和53%,两者差异并不显著,认为影像学检查对神经源性高血压的诊断价值不大。笔者认为高血压的发病机制复杂,除极少数的继发性高血压有明确的病因外,大多数患者高血压的形成是多种因素通过多种不同的途径对血压调节的最终结果。然而这种多因素并不代表所有的因素或者所有的途径均是起到正性调控作用的,例如位于疑核和外侧网状核之间的延髓尾端腹外侧区(Cauda1ventro1atera1medu11a,CV1M)对RV1M具有抑制作用。因此,Sag1itz的研究可能存在一部分这样的特殊人群,他们的确在MRI可以发现相关部位受到血管的压迫,但是还存在其
8、他负性调控途径的激活(例如CV1M)z最终抵消了RV1M及第IX、X颅神经REZ受压引起的血压升高。影像学对诊断神经源性高血压具有一定的价值,但由于目前的研究样本量普遍偏少,导致研究结论可信度不高,影像学检查的诊断价值尚需大量的研究来证实。术前MR1可以显示后颅窝内脑干、神经与周围血管的位置关系,明确压迫部位及程度从而协助术者完成手术规划。目前用于临床的MR1序列包括:三维稳态快速场回波(Three-dimensiona1-Fastfie1d-echo,3D-FFE)序列、三维双激发平衡式稳态自由进动(Three-dimensiona1fastimagingemp1oyingsteadysta
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