2024激素在脓毒症中的应用总结.docx
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1、2024激素在脓毒症中的应用总结脓毒性休克的特点是宿主对感染的反应失调导致危及生命的循环、细胞和代谢变化。短期死亡率可高达45%-50%o多数幸存者可能随后出现多器官功能障碍。除了早期复苏稳定血流动力学、呼吸治疗以及合适的抗感染治疗外,目前脓毒症还没有被一致认可的治疗方法。临床和实验证据表明,脓毒症与下丘脑-垂体-肾上腺轴的不适反应有关,这可能涉及到从激素产生到细胞如何利用激素。50余年来,激素一直用于治疗严重感染患者。然而,在多个试验中评估激素的益处仍不确定。先前试验的定量分析已不同程度地证实或否认糖皮质激素对脓毒症患者的生存益处。这导致了临床实践的异质性和脓毒症管理指南建议的不一致性。早期
2、研究显示了单独使用氢化可的松治疗脓毒症和脓毒性性休克的疗效,仍没有定论。最近的一项研究:脓毒症和脓毒性休克患者使用的氢化可的松中加入氟氢可的松,这项最近的研究显示在接受氢化可的松和氟氢可的松治疗的脓毒性休克患者中,降低了90天全因死亡率。在糖皮质激素治疗中增加盐皮质激素治疗的报道理是由于在脓毒性休克中观察到血管盐皮质激素受体下调。各种激素联合给药试验中的不一致性包括基于患者临床表现的给药时间、使用激素外的其他药物以及检验报告规范。发表在重症医学上的两项研究进一步探讨了围绕激素给药的争议。这些实验研究认为是危重病相关的肾上腺皮质功能不全(CIRQ)的现象。CIRCI可能是由于糖皮质激素产生不足引
3、起的,也与糖皮质激素代谢改变或组织对糖皮质激素抵抗有关。CIRCI的识别导致了早期服用低剂量氢化可的松作为补充治疗糖皮质激素活,性变化的建议,可能对患者有益。两项研究间隔数周发表在重症医学上,研究了早期低剂量氢化可的松的替代疗法,其中1项试验表明早期服用氢化可的松可改善预后,第二项试验未能证明其益处。提出的一个问题是两个试验之间患者选择的不一致性,其中一个研究组建议激素治疗应限于病情较严重的患者。这些试验的局限性是回顾性研究,缺乏随机化设计。对于以休克为特征的脓毒症患者,评估使用激素疗法的研究不一致,临床医生在哪里寻求治疗指导?鉴于缺乏一致的文献支持激素给药的特定模式和时间,临床医师普遍认为,
4、激素给药可能会改善脓毒症和脓毒症休克期间的总体血流动力学反应,而不会对具体结局(包括死亡率)产生一定的影响。我们还必须注意脓毒症的病因和表现的异质性。其他观点东弗吉尼亚医学院最近的一项研究提出使用氢化可的松、维生素C和硫胺素联合治疗脓毒症和脓毒症性休克的可能性。在一项临床前后对照研究中,将间隔7个月连续静脉注射维生素C、氢化可的松和硫胺素的脓毒症患者的结局和临床路径与前7个月管理的对照组进行比较。主要结果是医院生存率。47名患者被纳入治疗组和对照组。每个组患者的基线特征具有可比性。据报道,治疗组的住院死亡率为8.5%,而对照组为40.4%o服用维生素U硫胺素和氢化可的松的患者的死亡率与对照组有
5、很大差异。治疗组的所有患者都迅速停用血管活性药物,没有一例出现进行性器官衰竭。血管活性药物治疗的中位持续时间为脓毒症多药方案启动后18小时。对照组患者使用血管活性药物的中位持续时间约为55小时。由于实验组的结果存在显著差异。本报告引起了人们对维生素U氢化可的松和硫胺素联合治疗作为预防器官功能障碍、降低严重脓毒症和脓毒症休克患者死亡率的潜在疗法的关注。然而,作者很快注意到,仍需要进行验证性试验。多项研究表明,对于静脉注射氢化可的松、维生素C和硫胺素对危重患者的安全性和个体益处,少量数据支持这些药物的联合使用,以协同逆转脓毒症的变化。维生素U氢化可的松和硫胺素等联合治疗的益处包括缩短血管活性药物治
6、疗的持续时间,防止剂量增加,减少继发性缺血。例如,去甲肾上腺素已报道具有抗炎和促进细菌生长的作用,可能会增强脓毒症的免疫抑制,并增加继发感染的易感性。因此,减少去甲肾上腺素的剂量可能是有益的。实验研究表明,维生素C和氢化可的松对脓毒症具有协同作用。维生素C是一种有效的抗氧化剂,可直接清除氧自由基,恢复其他细胞抗氧化剂,是含铁和铜酶的必要辅助因子。这两种药物都抑制促炎介质的产生,增加内皮细胞和上皮细胞层连接的完整性,并保护内皮功能和微循环。此外,维生素C激活抗氧化防御途径,增强T细胞和巨噬细胞的功能。与先前试验中评估的各种人工分子相比,静脉注射维生素U氢化可的松和硫胺素的组合被认为对脓毒症的病程
7、有显著影响。与靶向单个分子或通路的药物相比,3种不同药物方法的优势可以反映3种药物的协同效应。糖皮质激素受体半胱氨酸基团的氧化影响配体和DNA结合,降低糖皮质激素的疗效。维生素C已被证明可以逆转这些作用并协同糖皮质激素的功能。维生素C进入细胞的运输是由特定的转运分子介导的。促炎细胞因子已被证明可降低这些转运分子的功能。然而,糖皮质激素已被证明可以增加这些转运分子的表达。与单独使用任何一种药物相比,与维生素C和氢化可的松联合使用能更好地保持内皮的完整性。虽然已经研究了脓毒症患者糖皮质激素的剂量策略,但维生素C的剂量尚不清楚。危重患者的维生素C水平通常较低或检测不到。由于肠道转运体可饱和,大剂量口
8、服不能轻易恢复正常血清维生素C水平。为了在危重患者中达到正常血清维生素C水平,可能需要大剂量静脉注射。根据药代动力学数据和初步剂量反应数据,Marik及其同事报告称,每日静脉注射6g维生素C和氢化可的松是最佳剂量。当静脉注射高剂量维生素C时,代谢转化为草酸增加。草酸通常由肾脏排出,血中草酸水平随着肾功能损害而升高。在接受高剂量维生素C治疗的肾功能损害患者中,草酸过量可能会导致肾组织沉积和晶体形成。因此,给予大剂量维生素C会导致肾功能恶化。乙醛酸是一种代谢副产物,在硫胺反应中被还原为草酸盐或氧化为二氧化碳。硫胺素缺乏会致还原反应下降。硫胺素缺乏在脓毒症患者中很常见,并与肾损伤或死亡的风险增加有关
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- 2024 激素 脓毒症 中的 应用 总结