2024压力性损伤的临床分期及措施.docx

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1、2024压力性损伤的临床分期及措施01压力性损伤是指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体有关。注：【新指南强调了压力性损伤可能与医疗器械相关，压力性损伤的发生不仅局限于体表皮肤，也可能发生在黏膜上、黏膜内或黏膜下。黏膜（呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道黏膜）压力性损伤主要与医疗器械有关】02长期卧床者肥胖者老年人Ooo消瘦者大小便失禁者营养不良者。礴多汗者糖尿病患者使用医疗器具者平1*时易受压部位候I躺时易受压部位04I期：皮肤完整，指压不变白的红斑皮肤完乩局部出现压之不变白红斑，在深色的皮肤上表现可坳洞在可见的变化之前，可能出现5

2、2二二期IS陇：Sfi或泡堰的变化处变化不包恬紫色或粉色的变化，这些变化可能表明深部组n期：部分皮层缺损在2期压力性损伤中，出现部分皮层缺损，真皮层暴蠹巧口床起有活力的，呈粉红色或红色，湿润，也可能表现为WS液泡 虾脂肪（醐）柯见,深部嬲砌见 不存在肉芽组织、腐肉和焦痂 这些雕解鼬于骨!方酬中的不良微环期剪切力，澈斶螂剪切力艇In期：全层皮层缺损全层皮层缺损，可见皮下脂肪（脂肪），但腱、韧带、软骨及麻骨18没有盛露/3期压力性损伤可能包括： 肉芽组织 翻卷（伤口边缘卷边） 腐肉/焦痂 潜行度道/组织损伤的深度.节剖位置而异，脂肪丰富的区域可发屐成较深伤口W期：全皮层及组织缺损STAGE4全层皮

3、肤和组织缺损，伤口内筋腹、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼外露或可直接触及 可见腐肉和/或焦痛 翻卷倦边）经常出现 深度因解剖位置而异 经常出现;.行和/或窦道 潜在的-风险不可分期压力性损伤：全皮层及组织缺损，被覆盖Unstageab1e线皮撷趺,鲫伤懒无福定,因为其为腐班顿1,34Mffiffi,嫄鼬1蹦雕雕Ifi（BFtm施施），财应甑然法除深部组织压力性损伤的演变第十天不可分期压力性损伤器械相关压力性损伤Medica1DeviceRe1atedPressureInjury（以下简称MDRPI）是由于使用了为了诊断或治疗目的的器械而造成的压力性损伤.期E医疔设备（如床上杂物、家具和设备）在（

4、无意中）与皮肤和组织接触时也可能导致压力性损伤,特点：损伤通常与器械的大小或形状密切相关。深浅根据压疮分期系统粘膜压力性损伤1、由于使用医疗器械而导致相应部位粘膜出现的压力性损伤2、这一类损伤无法迸行分期。3、可造成粘膜压疮的器械包括吸氧管、气管插管、牙垫、口胃管、鼻胃管、导尿管等05、I期压力性损伤(1)整体减压，局部保护。长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压力性损伤加重或出现新的压力性损伤。(2)局部使用大于病变面积2-3cm的半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护，并促进淤血吸收，硬结软化。(3)动态观察效果根据结果调整护理措施。n期压力性损(1)水泡直径2cm

5、,可以让其自行吸收，局部可黏贴透明薄膜保护皮肤。(2)水泡直径2cm,局部消毒后用针头在水泡最下端穿刺并吸出液体，表面覆盖透明薄膜，观察渗液情况，如泡内再次出现较多液体，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3-7天更换一次。(3)渗液量多时应用泡沫敷料，浅层溃疡渗液较少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液3-7天更换一次。In期/W期压力性损伤首先要进行伤口创面清创处理,清除坏死组织，感染性伤口,先行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏试验,选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁，伤口可用银离子抗菌敷料,定时换药，根据患者情况加强营养。必要时转创面修复中心治疗。皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料

6、。深部组织损伤深部组织损伤1 .局部减压2 .密切观察局部皮肤颜色变化，有无水疱、焦痂的形成伤口处理3 .局部皮肤完整时给予水胶体敷料贴敷，避免大力按摩4 .出现水疱，按照2期压力性损伤处理5 .局部形成薄的焦痂，可按照焦痂伤口处理6 .如发生较多的坏死组织，则按照In期/IV期压力性损伤处理焦痂伤口痂伤口当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时，应先清除伤口内焦痂或坏死组织，再确定分期，按各分期处理。缺血性肢体或足跟处稳定的焦痂(如干燥、紧密贴附、完整没有红斑或波动感)不应被软化或移除。根据压疮/损伤的预防和治疗：2019年国际临床实践指南的推荐：1、根据压力性损伤的临床状况，将水胶体敷料、

7、水凝胶敷料、聚合物敷料用于未感染的类/期压力性损伤。2、对于未感染的III和IV类/期且渗液量少的压力性损伤，使用水凝胶敷料。3、对于有中度渗液量的III和IV类/期压力性损伤，使用藻酸钙敷料。4、对于有中或重度渗液量的II类/期和面积较大的压力性损伤，使用泡沫（包括氢化聚合物）敷料。071、水凝胶敷料水凝胶可以用于压力性损伤：表浅且渗出少的伤口、没有临床感染和非肉芽期的伤口、伤口床干燥的伤口、疼痛的伤口。2、藻酸盐敷料藻酸盐可以用于压力性损伤：中度和重度渗出的伤口、感染的伤口配合其他适当的感染治疗。藻酸盐敷料作用方式：藻酸盐具有强大和快速的液体吸收能力。敷料遇到富含钠离子的液体（如渗液和血液等）时，钙钠离子会发生交换，钙离子被释放出来，钠离子与海藻酸结合，形成柔软的凝胶物质，锁住渗液。3、水胶体敷料水胶体可以用于压力性损伤：用于清洁的II期压力性损伤、用于非感染性、浅表I期压力性损伤。4、硅胶泡沫敷料硅胶敷料建议用于脆弱伤口或伤口周围皮肤，并应作为促进无创性敷料更换的接触层。5、泡沫敷料泡沫敷料可吸收伤口床上的伤口渗出液。泡沫敷料治疗渗出性的期和浅表的DI期压力性损伤。