2023十八项医疗核心制度-危急值报告制度.docx

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1、十八项医疗核心制度危急值报告制度一、定义：指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。二、适用范围：全院各临床、医技科室。三、内容。（一）危急值是指检查、检验结果与正常预期偏离较大，当出现这种检查、检验结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医师如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值包括检查结果危急情况和检验危急值。（二）医技科室检查、检验人员发现危急值，应按照本部门操作规范、流程及相关质量控制标准，对检查、检验的各个环节进行核查，必要时予以复检复查确认。如无异常，通知临床科室。（三

2、）出现危急值结果时，出具检查、检验结果报告的部门发报告之前，需核对标本和申请单是否吻合，检验仪器和检验过程是否正常，在确认检验过程各环节无异常的情况下，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目,应当及时复检并核对。（四）临床医科室在接到危急值后，若认为该结果与患者病情不相符，医技科室应与临床科室需共同查找原因，必要时可以重新进行检查、检验。（五）检查、检验中发现同一项目同时出现3例危急值，必须立即报告各科科主任并进行复核，若复核结果仍然异常报医疗管理部门或总值班备案，必要时医疗管理部门需向分管院领导报告。出现大批量或群体检验结果为危急值，必须立即

3、报告医疗管理部门，同时向分管院领导汇报。必要时可紧急召开院处理检验危急值领导小组全体成员会议，研究处理方案。（六）住院患者危急值报告程序1 .医技科室检查、检验人员确认危急值后，立即通过信*息系统向患者所在科室护土站、诊疗组发送危急值警示信*息，必要时同时报告科室负责人或相关人员，并电*话通知病区护理部门。电*话通知时要求接听人复述结果，以免发生差错。2 .病区护士获取信*息系统危急值警示信*息或接到医技科室检查、检验报告人电*话后应准确记录、复读、确认危急值结果，并应以最快的速度报告经治医师或值班医师。3 经治医师或值班医师看到信*息系统危急值警示信*息或接到病区护士通知后，应立即诊察患者，

4、遵循急危重患者抢救流程，迅速采取相应的临床措施，必要时向上级医师汇报。接报医师应及时书写病程记录，密切观察病情变化，做好交接班。4 .对于经过经治医师、值班医师诊察评估患者后不需立即处置的危急值，应在病程记录中记录危急值信*息，允许当日多个未处置的危急值信*息合并记录。若单项危急值与输入的某种药物有直接关系，该药物目前仍在输注中，允许护士立即停止输注该药物。（七）门、急诊患者危急值报告程序1 .医技科室检查、检验人员发现检查、检验结果危急值情况后，应及时通过信*息系统向患者接诊医师及患者所在诊区护土长发送危急值警示信*息，必要时电*话通知。护理部门看到信*息系统危急值警示信*息或接到医技科室电

5、*话后应立即通知门、急诊医师，并及时通知患者或患者家属。2 .门、急诊医师看到信*息系统危急值警示信*息或接到报告后应立即结合临床情况采取相应的治疗措施，必要时向上级医师汇报，并做好相应记录。3 .无法通知患者或患者家属时,应及时向医疗管理部门报告。医疗管理部门接到报告后，应立即调取挂号信*息查找通知患者，如仍无法查到患者应立即报告分管院领导，并设法通过媒体等多途径查找患者。（A）建立登记制度：1 .医技科室应做好危急值相关登记工作，及时规范地在医技科室危急值报告登记本上记录检查日期、科室及床号、患者姓名、住院号（门诊号）、收样时间、检查/检验项目、检查/检验结果、危急值、检查人员、报告人姓名

6、、报告时间、联系电*话、联系电*话时间、接收报告科室、接收人姓名、接听报告时间、登记人等内容。2 .护理部门看到信*息系统危急值警示信*息或接听检查、检验科室危急值的电*话通知后，应立即通知管床或值班医师。同时要及时、规范地在临床科室接获危急值报告登记本上记录检查日期、科室及床号、登记号、患者姓名、医技科室报告人、接收报告时间、检查项目、危急值、通知医师时间、通知何人、登记人、处理医师等项目。3 .危急值报告遵循首查负责制：即谁通知、报告，谁记录。若通过电*话向临床科室报告危急值，电*话5分钟内无人接听和应答，应迅速向医疗管理部门或总值班报告。4 .危急值通知、报告人应以最快、有效的途径通知相

7、关科室和医师。以信*息化手段报送危急值后，若接收方不响应时，应有补救报告措施，如短信发出无回复时，应采取电*话提醒等补救措施，必要时直接派员将结果送达患者所在科室，避免遗漏执行。（九）外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应在外送标本或检查项目合作协议上明确危急值项目及阈值通知方式、责任部门和人员，建立以通知到患者为止的闭环的危急值报告流程，使患者及时得到危急值信*息，其各项要求与对院内危急值报告的要求保持一致。（十）由于部分疾病患者对异常检查、检验结果的耐受程度远远高于一般疾病的患者，当其某项检查、检验结果达到设定的危急值时，并不需要紧急处理，对这类疾病患者可制定与疾病相关的危急值。由临床科室提出申请，医疗管理部门组织专家审核、确定，并在全院范围内公布并执行。