2023十八项医疗核心制度-术前讨论制度.docx

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1、十八项医疗核心制度术前讨论制度定义：指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，在上级医师主持下，必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。（一）术前讨论是医务人员的基本义务，体现审慎、严谨、科学的态度。需要进行住院手术的患者，病情均较为复杂或有一定的风险，术前讨论可集思广益，帮助术者明确手术指征和方案，避免因个别医师片面思考做出不合理的决定，从而降低手术风险和并发症的发生率，保障患者安全。（二）除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论,术者必须参加,听取和接受其他医师的建议和意见,有助于查漏补缺消除思维惯性或盲

2、区，形成合理的手术方案，降低手术风险。非紧急抢救生命的急诊手术也应完成术前讨论。术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。（三）住院患者的术前讨论包括日间住院手术，在医学影像下的介入诊疗、内镜下的手术等高危有创操作或手术。（四）门诊手术患者的术前讨论形式，由参加门诊手术的医师及相关人员在术前共同进行讨论。原则上采取在门诊病历上清楚记录适应证、禁忌证、手术方式、麻醉方式、注意事项等内容。（五）临床科室应根据本科室手术分级目录、科室人员（医疗团队）配置、技术水平、既往手术效果等情况，确定各种住院患者手术前的术前讨论参加人员的范围，并交医务部审批后实施。（六）根据手术规模及手术医师业务能

3、力，术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。1 .手术组讨论：指计划参与该手术的医师及相关人员参加的术前讨论。2 .医师团队讨论：诊疗组全体成员（包括主诊医师带组的全体成员，主任医师带组的全体成员等）参加的术前讨论。3 .病区内讨论：在由同一科室的两个或以上医师团队组成的病房管理相对区域内所有医师团队参加的讨论。4 .全科讨论：指本科室全体人员参与的讨论。（七）全科讨论应由科主任或其授权的副主任主持。如患者病情复杂，可能存在重要脏器功能不耐受拟开展的手术、手术涉及多学科或存在可能增加手术风险或影响手术效果的合并症、手术方式需要其他科室参与等情况，应当邀请相关科室参加术

4、前讨论，或事先完成相关科室的会诊，并邀请医务部参加。（八）三、四级手术、特殊手术、重大、疑难及新开展的手术、高龄患者手术、高风险手术、毁损性手术、非计划二次手术、可能存在或已经存在医患争议或纠纷的手术、患者伴有重要脏器功能衰竭的手术应进行全科讨论。（九）由于日间手术患者系住院患者，非门诊手术，故应按照住院手术患者进行术前讨论，基于其特殊的诊疗模式，建议按照手术组讨论或者医师团队讨论形式进行术前讨论。（十）术前讨论前，诊疗组对患者进行术前病情评估和术前检查，主管住院医师负责收集病例资料，汇报病史，介绍病情和诊疗过程，上级医师做必要的补充。全科讨论时主持人需提出讨论目的及意义，参加讨论的人员发表个

5、人意见和建议。（十一）术前讨论完成后，符合手术指征的患者，诊疗组方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。存在手术禁忌症的患者，诊疗组调整治疗方案，做好医患沟通与病历记录。对需要进一步完善术前检查的患者，诊疗组做好医患沟通解释工作。（十二）术前讨论的内容：患者简要病史；术前诊断；诊断依据；术前病情及承受能力评估（包括但不限于生理、心理和家庭、社会因素）；手术指征与禁忌症；术前准备情况；拟行手术方式；手术风险评估；手术体位；入路；切口；手术步骤；预后估计；替代性治疗方案；麻醉方式与麻醉风险；术中及术后可能出现的意外及防范措施；是否需要分次完成手术；植入性医用耗材使用必要性、可行性、经济性；围手术期护理具体要求等。（十三）术前讨论结论要点记录。1术前讨论的结论包括：临床诊断、手术指征、拟行术式、麻醉方式、术中术后可能出现的风险及应对措施；特殊的术前准备内容；术中、术后应当充分注意的事项等。2 .手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论：术前讨论结论需在病程记录的上级医师查记录中有所体现，由本手术的术者签名确认。3 .全科讨论：全科讨论的结论应记录在科室病例讨论记录本与病历中，讨论记录字迹清晰、内容完整。病历记录不需要另立专页，仅在病程记录的横行适中位置标明术前讨论记录，由管床医师记录，记入病历的内容由主持人审阅并签名确认，表示术前讨论完成。