2023十八项医疗核心制度-临床用血审核制度.docx

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1、十八项医疗核心制度临床用血审核制度临床科室及医务人员在诊疗工作中应严格遵守医院院临床用血管理制度和实施细则、医院临床用血申请管理制度及医院临床输血相关管理流程和应急预案等管理制度。临床用血审核包含但不限于本制度提及的临床用血全过程,医护技及各类人员应对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全。1 .输血前签订输血治疗知情同意书。(1)医师须向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他替代办法，并记录在病历中。取得患者或委托人知情同意后，签署输血治疗知情同意书。输血治疗知情同意书中须明确异体输血和或自体输血方式。输血治疗知情同意书

2、入病历保存。(2)生命垂危的患者或处于昏迷状态的患者需要紧急输血，不能取得患者或其近亲属意见时，临床医务人员持输血治疗同意书在医务部(总值班)审批后，实施输血治疗。2 .医师要规范书写临床输血申请单，信*息记录完整。(1)医院实行临床用血申请分级管理制度。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有临床用血处方权的主治医师及以上职称的医师提出申请,然后由具有临床用血处方权的上级医师核准签发后，方可备血。在800毫升至1600毫升的，还需具有临床用血处方权的科主任核准签发后，方可备血。达到或超过1600毫升的，最后还要医务部或总值班批准，方可备血。输全血的，按照达到或超过1600毫升的情形进行

3、用血申请与审批。(2)医院实行急救用血申请简化程序和事后补办手续。为了抢救生命，急救用血申请时可以不需要上级医师、科主任、医务部或总值班的签字，但用血后7日内履行补办报批手续，如上级医师审核、科主任核准、医务部审批等。(3)择期输血申请单必须于预定输血日期前送达输血科。申请抗红细胞不规则抗体阳性或Rh(D)阴性血液的患者至少提前24小时预配血。申请单采血小板、Rh(D)阴性血液制品、小儿用包装血液、新鲜全血或备血量超过800毫升的，尽量提前48小时。申请洗涤红细胞的，至少提前6小时。3 .采集输血相容性检测血液标本时，应当由两名医护人员持临床输血申请单和贴好标签的标本采集管到床旁共同核对患者姓

4、名、性别、年龄、病案号、科别、病区和床号等信*息。确认无误后采集血液标本。使用电子设备核对患者信*息时，需人工再次核对。除外紧急抢救输血，用于血型初次鉴定和交叉配血的血液标本应当在不同时间采集，4 .输血相容性检测审核的主要内容包括但不限于以下内容：(1)凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展不规则抗体筛检。(2)按照要求规范开展输血前检验项目：ABO正反定型、RhDs交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。无输注红细胞史仅申请输注血浆、血小板或冷沉淀物时，应当申请血型复查。(3)接收标本时应当查验和记录。血液标本不符合标本质量要求(患者自身因素导致的除外)或标本标识信*

5、息不准确、不齐全的，应当拒收并要求临床科室重新采集。用于输血相容性检测的患者血液标本采集时限应当在输血前3天内。(4)血液发出后，受血者和供血者标本于26。C保存至少7天。5 .血液的发放与接收需要严格执行核对和签发手续。(1)医护人员携带临床输血取血单和符合规定的取血箱至输血科取血。血液交接双方必须共同核对用血者基本信*息、血液有效期、配血试验结果、血袋完整性以及血液外观等，确保患者信*息一致及血液质量符合要求，双方共同签字后方可发血与取血。(2)临床科室护士接收血液时须检查血袋上的采血日期、有效期，血/血制品有无凝血块/溶血、变色、气泡，血袋有无破损及封口是否严密，并且要核对血袋上受血者和

6、供血者的信*息是否与交叉配血单上的信*息相符。不符合以上任何情况之一，应立即将血液退回输血科。(3)临床输血须严格落实双人核对制度。输血前，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，检查血液制品和输血装置是否在有效期内，准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院/门急诊号、病案号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液制品后，使用电子设备核对患者信*息时，需再次人工核对。6 .输血操作应严格执行静脉输血、输血器和辅助设备(如血液复温)的操作规范与流程。执行输血操作的医护人员应当在每袋血液输注过程

7、中监测和记录患者体温、脉搏、呼吸和血压等，严密观察患者有无新出现的症状和体征，及时发现输血反应。监测和记录时间至少包括：输血前60分钟内；输血开始后15分钟；输血结束后60分钟内。取回的血液成份应在30分钟内开始输血，通常1单位红细胞须在4小时内输完。输血完毕后的血袋应当由用血科室按感染性废弃物处理。7 .医护人员严格执行输血严重不良反应预防和应急处理流程。患者疑似发生输血反应时，应当立即暂停输血，使用0.9%氯化钠注射液维持静脉通路，立即通知值班医师。在病历中完整记录输血不良反应处理过程并上报主管部门。8 .输血治疗后，临床医师应当综合评价患者输血治疗情况并记入病历，内容包括但不限于：输血开

8、始和结束时间、血液成分和剂量、输血过程描述、是否发生输血反应及处理方法和输血治疗效果等。9 .紧急抢救输血时，输血相容性检测方案应当服从临床用血时限要求。即刻输血且患者血型无法确认时，可立即发放。型红细胞和AB型血浆。发血单上标明紧急-相容性检测未完成。10 .输血科配合血站建立血液库存动态预警机制，当血液库存紧张时，以备血信*息等方式提醒临床用血紧张，以保障临床用血需求和正常医疗秩序。I1当发生电力、设备及信*息系统等故障时，医护技及各类人员执行相关应急预案，保障输血治疗安全。12 .如果供血血站不能满足急救用血时，输血科应立即报告医务部（总值班），由医务部（总值班）向市级主管部门协调供血。同时通知经治医务人员采取血液保护应急措施。