2023十八项医疗核心制度-手术安全核查制度.docx

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1、十八项医疗核心制度手术安全核查制度定义：指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。（一）手术治疗应尽量避免对患者造成不必要的损害，实施过程中要求确保正确的患者、正确的麻醉、正确的手术部位、正确的手术方式，手术安全核查是保障这4个基本要求的必要手段。（二）所有手术患者均应佩戴标识有患者身份识别信*息的标识以便核查。（三）我院具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）应分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前共同对患者身份、手术部位、手术方式等内容进行手术安全核查。（四）手术安全核查由手术医师或

2、麻醉医师主持，由其按照安全核查表项目逐一提问，三方核查人员逐一口头回答各自相关内容，共同确认。三方各司其职，共同执行，确保在手术过程中不遗漏手术安全核查表任何一个安全步骤，逐项填写手术安全核查表（2012年版）。（五）手术安全核查强调口头确认手术安全核查表的所有项目，应避免把核查表仅当作书面文件使用，不得流于形式。避免核查内容不完整或核查人员缺席，手术团队各成员应高度负责，按照制度要求就手术安全问题进行认真问答、充分沟通，避免简单或草率。（六）实施手术安全核查的内容及流程。1 .麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识

3、、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、术中是否使用抗菌药物、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、择期手术输血系列结果、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2 .手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3 .患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向、术后注意事项等内容。4 .三方确认后分别在手术安全核查表上签

4、名。5 .手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。住院患者手术安全核查表归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。6 .术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。预防性抗菌药物给药时间等信*息的核查，应按照国家抗菌药物临床应用指导原则的要求执行，尽量减少手术部位感染的风险。（七）手术安全核查制度的执行情况纳入科室KPI考核,医务部建立可靠的管理监测方法督促手术安全核查工作落到实处。手术科室、麻醉手术科负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人，应对科室全员进行培训，组织日常检查，对违反者进行考核，科室对医务部考核情况对当事人进行二次考核。（八）阴道分娩与剖宫产分娩的手术安全核查，按照产妇住院分娩基本医疗流程，在产妇住院分娩期间分入院时、即将分娩前或剖宫产术前、分娩后1小时、出院前4个时间节点进行患者安全核查。医院应为每位住院分娩产妇建立并使用产科分娩安全核查表，按照产妇及其新生儿从一个地点到另一个地点,从一个助产土到另一个助产士的顺序认真做好安全核查工作。（九）其他有创操作的安全核查工作可参照本制度执行。