高尿酸血症病理、高危人群、疾病分型、痛风诊断步骤、与HUA与痛风启动治疗和自我管理及痛风急性发作期抗炎镇痛、降尿酸和合并用药.docx

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1、高尿酸血症病理、高危人群、疾病分型、痛风诊断步骤、与HUA与痛风启动治疗和自我管理及痛风急性发作期抗炎镇痛、降尿酸和合并用药高尿酸血症是由喋吟代谢异常引起血尿酸升高的一种慢性、全身性疾病，血尿酸过高时可析出尿酸盐结晶，沉积在肾脏、关节滑膜引起局部炎症和组织损伤，最终发展为痛风或尿酸性肾病。严重者可并发心脑血管疾病、肾功能衰竭，最终可能危及生命。高尿酸血症是痛风发作的重要基础，痛风患者在某一阶段必有高尿酸血症表现，但在急性发作时血尿酸水平不一定高。高尿酸血症的发病率呈明显上升和年轻化趋势，已成为继糖尿病、高血压、高脂血症后的第四高。定期筛查高危人群高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、患有心血管

2、疾病、肾脏疾病、静坐的生活方式等属于高危人群，建议定期筛查，通过检测血尿酸，及早发现HUAo高尿酸血症分型对于高尿酸血症的分型，建议在无喋吟或严格限制喋吟饮食5天后，检测血尿酸和尿尿酸排泄情况，根据尿尿酸排泄率UUE和尿酸排泄分数FEUA综合判定分型，并作为选择降尿酸药物的依据。诊断痛风步骤痛风诊断分类标准，将至少1次外周关节或滑囊肿胀、疼痛或触痛作为诊断痛风的必要条件，将在有症状的关节或滑膜液中发现尿酸钠结晶或出现痛风石作为确诊的充分条件，若不符合此项充分条件，则依据临床表现、实验室及影像学检查结果累计赋分，三8分可临床诊断痛风。项目得分第1步：准入标准周围关节或关节囊至少有1次肿胀、疼痛或

3、触痛第2步:充分标准（如果条件满足，可直接诊断为痛风，无需评分）在有症状的关节、关节囊（滑液）或痛风结节巾发现尿酸钠结晶第3步：评分标准（文喋不满足充分标准时使用）临床表现症状发作期间关节/囊受累的类型踝关节或足中段G翁一跖趾关节）第一跖趾关节12急性发作时受累关节的特征:红肿明显出#活动受限满足1个特征满足2个特征满足3个特征123典型发作符合下述2项：疼痛达峰时间24h;症状缓解时间14天；发作间期完全缓解1次典型发作多次典型发作12痛风结节:渗出性或粉状皮下结节，血供丰富；典型部位：关节、耳朵、鹰嘴窝、手指垫、肌腱有没有04血尿酸水平（未使用降尿酸药物,急性发作4周后任意时间最高值）24

4、0mo11(4mgd1)240360改以M(46mgd1)360480mo11(6-8mgd1)VAAXAAAAJWSA4806up11(8-10mgd1)600mo11(10mgd1)AAAAJVW-40234受累关节康的滑液分析尿酸钾错晶阴性-2影像学受累关节廉内尿酸盐沉积的影像学证据:关节超声双轨征或双源CT显示尿酸盐沉积没有有任一项04痛风相关关节损伤的影像学证据：手/足的X线至少有1处侵蚀有没有04HUA与痛风启动治疗从无症状高尿酸血症一亚临床痛风一痛风一难治性痛风是一个连续、逐渐进展的病理生理和临床过程，早期发现、规范治疗、长期监测对于改善患者的预后非常重要。HUA和痛风患者自我管

5、理干预项目目标及建议吸烟戒烟饮酒痛风急性发作期和慢性痛风石患者应避免饮酒；痛风间歇期血尿酸水平达标后限制酒精的摄入：男性不宜超过28g纯酒精d,女性不宜超过14g纯酒精/d。饮食避免高喋吟食物（动物内脏、甲壳类、浓肉汤、肉汁），限制红肉、鱼；鼓励奶制品（300m1/d）、新勺瀛菜（500g/d）、适量饮水（2000m1d）o饮水痛风患者每日饮水总量为231,可联合碳酸氢钠口服碱化尿液，尿PH值在6.2.9,有利于尿酸的驰，减少尿酸盐结晶形成。运动非急性发作期：每周45次为宜，每次0.51ho推荐有氧运动，如慢跑、跳舞、太极拳等。运动时的适宜心率（次min）=170-年龄（岁）。急性发作期：发作

6、关节合理休息，避免负重活动，适当等长肌肉收缩训练，维持肌肉状态。血压140/90JJ有糖尿病、慢性肾病者130/80Jg圾。血脂极高危（ASCvD患者），1D1-C目标值1.8ran11;高危，1D1-C目标值2.6mo11;巾危、低危，1D1-C目标值3.4o11o血糖空腹血糖7照&!儿。体重BMK24kgm2;男性腰围90cm,女性腰围80CnU痛风急性发作期抗炎镇痛1、急性发作期患者可卧床休息，患肢制动，局部冷敷，尽早使用小剂量秋水仙碱或非俗体抗炎药NSAIDS,足量、短疗程，对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者推荐全身应用糖皮质激素。急性发作累及12个大关节，全身治疗效果不佳者，

7、可考虑关节内注射短效糖皮质激素。2、对于严重的急性痛风发作、多关节受累或累及2个大关节者，推荐联合治疗。联合方案有NSAIDs和秋水仙碱，口服糖皮质激素和秋水仙碱，关节内注射糖皮质激素可以和NSAIDs,秋水仙碱、口服糖皮质激素中的任一种药物相联合。由于NSAIDs和全身糖皮质激素均会增加消化道溃疡的发生，不建议二者联用。3、对于疼痛反复发作、常规药物无法控制的痛风患者，可使用白细胞介素-1或肿瘤坏死因子-拮抗剂，如果痛风石出现局部并发症或严重影响生活质量时，可考虑手术治疗。I药物适一用法与用量不良反应秋水仙S痛风急性发作的一线用药首次剂量为1.0IDg口服,Ih后追加0.5mg,12h后按照

8、0.5mg、12次/d恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，白细胞计数减少、肝功能异常、肾脏损害、骨髓抑制NSA1Ds一线用药，建议早期足量服用首选起效快、胃肠道不良反应少的药物，如依托考昔、双氯舜灸钠、美洛昔康等。对于需长期服用小剂量阿司匹林的痛风患者,建议优先考虑塞来昔布肝功能异常,消化性溃疡/出血，肾间质损害。糖皮质激素严重急性痛风发作伴有明显全身症状，肾功能不全口服泼尼松0.5mg/kg/d,连续用药35d；或用药25d症状好转后逐渐减量，7IOd内停药。高血压、糖尿病、水钠潴留、感染、消化性溃疡/出血等急性期消退后降尿酸1.降尿酸治疗应在急性痛风炎症完全消退后12周开始，如在降尿酸治疗

9、过程中，出现痛风发作，降尿酸药物应维持原量继续使用，同时按痛风关节炎的治疗方法进行治疗，待急性痛风缓解2周后，降尿酸药物可逐渐加量直至达标。2、痛风患者降尿酸治疗初期，推荐首选小剂量(0.5-1mgd)秋水仙碱预防痛风发作，至少维持36个月。对于肾功能不全患者eGFR3559m1min(1.73m2)时，秋水仙碱最大用量0.5mg/d；eGFR1034m1min(1.73m2)时，秋水仙碱最大用量0.5mg次，隔日1次；eGFR10m1min(1.73m2)时，禁用秋水仙碱。3、不能耐受秋水仙碱的患者，建议小剂量NSAIDS或糖皮质激素预防发作，至少维持36个月，建议使用时降尿酸药物，以小剂量

10、起始、缓慢加量、逐渐达标为原则，以避免或减少痛风发作。4、推荐别喋醉、非布司他或苯澳马隆为痛风患者降尿酸的一线用药，推荐别喋醇或苯澳马隆为无症状HUA患者降尿酸的一线用药，单药足量足疗程治疗未达标者可考虑联合用药。药物用法与用量不良反应别制黄喋吟氧化酶抑制剂，抑制尿酸生成服用别喋醇前建议检测埋底班5801。建议从小剂量起始，并根据肾功能调整剂量：推荐成人初始剂量一次50mg、12次d,每4周测血尿酸水平，未达标者可递增5IOOmg,一般剂量200300mg/d,分23次服，每日最后IJ量600mg使用最低有效剂量维持血尿酸在目标水平以下。过敏、肝功能损伤和血象抑制。重度过敏(迟发性血管炎、剥脱

11、性皮炎、中毒性表皮坏死松解症等)。非布司他特异性黄喋吟氧化酶抑制剂，具有肝肾双通道排泄的特点，可用于肾功能不全的患者初始剂量20-40d,每4周评估血尿酸水平，未达标者可每次递增20mg,每日最大剂量80哂轻、中度肾功能不全患者无需调新U量，eGFR30m1min(1.73m)推荐20mgd起始，最大剂量40mgdo恶心、皮疹、肝损害、心血管安全性的研究结果尚无明确定论苯溟马隆抑制肾近端小管尿酸盐转运蛋白1,抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸排泄，特别适用于肾尿酸排泄减少的患者。推荐起始剂量为25mg、1次/&每4周左右监测血尿酸水平，若未达标，则缓慢递增剂量至75100wgd,服用期间应多饮水以增加尿量。不推荐eGFR30m1dn(1.73)及合并尿酸结石患者使用。胃肠不适、皮疹、肝损害等HUA患者合并症用药1、合并高血压时，建议降压药物首选氯沙坦钾和(或)钙通道阻滞剂，不推荐睡嗪类和伴利尿剂等单独用于降压治疗;2、合并高三酰甘油血症时，调脂药物建议首选非诺贝特；3、合并高胆固醇血症时，调脂药物建议首选阿托伐他汀钙；4、合并糖尿病时，建议优先选择兼有降尿酸作用的降糖药物，如a-糖甘酶抑制剂、胰岛素增敏剂、二肽基肽酶4(DDP-4)抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SG1T-2)抑制剂和二甲双月瓜等。