骨科骨与关节结核诊疗规范诊疗指南.docx
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1、骨科骨与关节结核诊疗规范诊疗指南第一章概述第二章关节结核一、单纯滑膜结核二、单纯骨结核三、全关节结核第三章脊柱结核一、椎体结核二、椎弓结核三、脊柱结核治疗原则第四章骨盆结核第一章概述结核菌通过循环系统侵入骨或关节内而造成一系列的病理变化,产生临床症状称为骨与关节结核。此病绝大多数继发于肺结核。始于肺部下叶或中叶,结核杆菌易通过淋巴结扩散-并通过血流侵犯其他任何器官。全身症状轻重不一,一般为慢性发病过程,多为低热,消瘦等症状,如合并感染,可有高热、伤口流脓等。红细胞沉降率多增速。局部症状发展缓慢,早期多为偶然的关节疼痛,逐渐加重并转为经常疼痛,活动时疼痛加重,有压痛,疼痛可放射至其他部位,如酸关
2、节结核疼痛常放散至膝关节。因此,患者主诉膝关节疼痛时应注意检查雕关节。因活动时疼痛而有肌痉挛,致使关节的自动和被动活动受限,持久性肌痉挛可引起关节挛缩或变形,患肢因废用而肌肉萎缩。在晚期因骨质破坏或骨生长影响,形成关节畸形、病理脱臼或肢体短缩等。在脊椎结核因骨质破坏、椎体塌陷及脓肿、肉芽组织形成,可使脊髓受压而发生截瘫。脊椎结核和其他关节结核常有寒性脓肿,如穿破可合并感染使症状加重,形成窦道伤口长期不愈。【诊断】诊断主要从以下几方面进行:1临床症状根据病史、结核接触史及上述全身和局部症状进行诊断。应注意早期确诊。2 .线检查早期X线片可无明显改变,以后有骨质疏松,关节间隙变窄,以及骨质破坏和寒
3、性脓肿,但少有新骨形成。必要时应与对侧关节对比。3 .实验室检查红细胞沉降率多增速。在儿童有可疑时可作结核菌素试验,如48小时内对1/1000结核菌素皮内试验为阴性,可排除结核感染;如临床诊断明确则可不作,以免皮肤反应过强,也可先用1/10000结核菌素作皮内注射试验。有关节积液时可作穿刺实验室检查,查结核菌;有时需作培养及动物接种,必要时做活体组织检查。【鉴别诊断】注意与化脓性关节炎、类风湿关节炎等相区别。化脓性关节炎全身症状严重,常有败血症现象,发病急,高热,白细胞数增高;局部有急性炎症表现;关节抽液有脓液,显微镜下有脓球、细菌,培养有化脓性细菌。类风湿关节炎为多数关节受累,病情轻重有交替
4、,无脓肿形成;关节抽液多为草黄色,无细菌。【治疗】1全身治疗支持疗法、增加营养、抗结核药物。化疗原则:早期、规律、全程、适量、联合用药。4 .局部治疗(1)关节制动,脓肿穿刺,局部注射异烟瞒(2)手术清除病灶:滑膜切除,脊髓减压,关节融合,人工关节置换。第二章关节结核一、单纯滑膜结核【概述】滑膜分布于关节囊纤维层的内面,附着在关节软骨边缘附近,当结核杆菌侵入滑膜形成结核性滑膜炎,尚未侵及关节软骨面时称为单纯性滑膜结核。滑膜因结核刺激致使充血、肿胀,并产生炎症性浆液渗出。【治疗】早期滑膜处于充血水肿和炎症浸润阶段,采用全身和局部用抗结核药物为主的非手术治疗,辅以休息、加强营养和局部间断固定。成人
5、大关节可局部注射抗结核药物,若局部注射无效,或病变继续进展,无手术禁忌证,可作滑膜切除术。对于就诊较晚的患者滑膜已有显著增殖、肥厚,应及时行滑膜切除术。二、单纯骨结核【概述】结核杆菌侵犯关节部位的骨组织引起骨的破坏,根据关节结核骨破坏的部位可分为边缘型和中心型松质骨结核,中心型骨结核由于距离周围软组织较远、血运较差,表现为浸润及坏死为主的病变。而边缘型由于一侧接近软组织,局部血运好,多无死骨形成。【治疗】如无明显死骨病灶,离关节较远,近期内无破入关节的危险,可采用非手术治疗。伴有明显的脓肿者,应定期穿刺抽脓,每周一次,并于脓腔内同时注入抗结核药物。位置浅的骨病灶,如大关节的边缘型结核,或手足骨
6、结核,也可定期在病灶内直接注入抗结核药物。局部有死骨或痿管、经久不愈及骨病灶离关节较近,保守治疗无效者,应及时行病灶清除术。【概述】其是由单纯的骨、滑膜结核发展而来,结核病变突破原来的初发部位(骨及滑膜),进入关节腔,侵入关节软骨,同时累及关节的三大组成部分,使关节功能受到破坏,而发生全关节结核。根据关节软骨面破坏的程度,乂将其分为早期和晚期全关节结核。早期全关节结核已同时侵及骨、关节软骨面和滑膜,但仍以初发部位为主,关节软骨面的破坏较小也不甚严重,破坏脱落的软骨面,不到整个关节软骨总面积的1/3,在及时正确的治疗下大多能获得治愈,并能在最大限度上保留关节功能。晚期全关节结核关节面软骨广泛破坏
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