胰瘘预测模型的优化与应用2024.docx

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1、胰瘦预测模型的优化与应用2024摘要随着医疗技术的不断发展，胰腺手术的安全性越来越高，但胰腺术后胰瘦的发生率并没有明显的下降。精准预测术后胰屡的发生风险可以优化个体治疗方案，有效减少胰瘦的发生。国外有关胰瘦预测模型的研究开展较早,多是大样本、多中心研究，具有较强的预测能力及临床实用性，但并不一定适用于亚洲人群。而国内的相关研究主要集中在近5年，虽然多数是单中心回顾性研究，但人群代表性较好。围绕术前高危因素开展多中心前瞻性临床研究，建立适合我国人群的胰瘦预测模型是今后研究的主要方向。胰屡是胰腺手术后常见且严重的并发症之一，其严重程度与病人的预后密切相关。随着临床研究的深入，越来越多的因素被发现与

2、术后胰瘦相关，基于这些因素建立了众多胰瘦预测模型。作为评估和筛查高风险病人的工具，胰屡预测模型为临床决策和个体化治疗提供了更充分的理论依据。本文结合近年国内外发表的相关文献，对术后胰屡预测模型的研究现状进行梳理，为临床实践中选择合适的预测模型提供参考。1 胰屡的定义目前，较公认的术后胰瘦定义和分级是由国际胰腺外科研究小组(Internationa1StudyGrouponPancreaticSurgeryzISGPS)于2005年提出并在2016年更新,即术后3d任意量的引流液中淀粉酶浓度3倍正常血清淀粉酶浓度上限，同时必须有相应临床表现，并根据其造成临床后果的严重程度，将术后胰瘦分为生化漏（

3、biochemica11eak）xB级和C级胰瘦1o2 影响胰屡发生的危险因素影响胰屡发生的危险因素可分为术前、术中、术后三类。（1）术前因素包括：年龄、性别、BM1美国麻醉医师协会（ASA）评分、术前胆红素、术前白蛋白、胰腺CT值、胰管直径、新辅助治疗等2-50（2）术中因素包括：胰腺质地、术中胰管直径、肿瘤位置、手术方式、吻合方式、手术时间、术中出血量、血管侵犯、扩大淋巴结清扫等3f6-90（3）术后因素包括：病理类型、术后引流液淀粉酶、血淀粉酶、血脂肪酶、白蛋白、C反应蛋白（CRPX中性粒细胞数、引流液细菌培养等10-13o通过统计学方法筛选和分析上述因素，构建胰屡预测模型。3 国外胰屡

4、预测模型梳理近十年国外有关胰屡预测模型的研究，筛选出其中样本量100例的14篇详细资料见表1。根据手术方式不同,可分为胰十二指肠切除术PD）和远端胰腺切除术（DP）胰屡预测模型；根据预测时间不同，可分为术前、术中及术后胰屡预测模型。3.1 PD胰瘦预测模型胰瘦风险评分（FRS）是最早提出也是临床应用最广泛的胰瘦预测模型，即由Cai1ery等14于2013年提出的10分法评分模型。根据胰管直径、胰腺质地、术中出血量及病理类型进行评分,经内部验证,其受试者工作特征（ROC）曲线下面积（areaundercurve,AUC）为0.942,被国内外多项研究证实具有较强的预测能力及临床实用性。但FRS是

5、基于ISGPS在2005年提出的胰瘦定义，模型的时效性亟待探讨。2017年，Kantor等2建立了改良胰屡风险评分（m-FRS）,预测因素包括性别、BMI、总胆红素、胰管直径、胰腺质地，经内部及外部验证，其AUC值为0.70。之后,MUngrooP等15-16提出了替代胰瘦风险评分（a-FRS）和更新替代胰屡风险评分（Ua-FRS）,前者预测因素包括胰腺质地、胰管直径、BMIz后者则增加了性别变量，且研究对象为微创PD病人。二者均采用了ISGPS2016年修改后的胰瘦定义，同样经内部及外部验证，其AUC值分别为0.72、0.75o然而，如果样本量较小或缺乏足够的多样性，胰屡预测模型的预测能力和

6、普适性将受到限制。B1unck等17对上述4种预测模型进行外部验证发现，针对整体人群时，a-FRS模型预测能力良好，但将样本分为黑人和白人两组时,a-FRS模型无法用于黑人样本的胰瘦预测。Shinde等18在印度人群中验证发现,ua-FRS模型的预测能力高于FRS和a-FRS模型。Kang等19的研究纳入1898例韩国病人,并对FRS和a-FRS模型进行验证，其AUC值分别为0.61、0.63,低于文献14和15报道的内部验证值（0.942、0.720）,提示西方国家提出的模型不一定适用于亚洲人群。3.2 DP胰屡预测模型与PD相比,关于DP胰瘦预测模型的研究相对较少且开展较晚。最早尝试建立D

7、P胰瘦预测模型的是ECker新3,其在2017年对2026例来自10个胰腺中心的DP病例资料进行回顾性分析，发现与术后胰屡相关的独立危险因素包括：年龄、BM1术前白蛋白、病理类型、硬膜外麻醉、术中联合脾切除以及血管切除。但将这些因素纳入模型分析，AUC值仅为0.654（95%CI0.620-0.688）,说明该模型预测能力较差。直至2023年,Bonsdorff等20提出了DISPAIR模型，该研究纳入来自芬兰赫尔辛基大学医院和瑞典卡罗琳斯卡大学医院的668例DP病人，结果显示,胰颈切缘位置、切缘厚度及糖尿病与术后发生胰屡密切相关。内部、外部验证的AUC值分别为0.904和0.798,并且在4

8、个亚组分析中也表现出很好的预测效果。同年，dePastena等21建立了DP胰瘦风险评分（D-FRS）模型，其包含2个预测评分系统：一是术前D-FRS,预测因素包括胰颈部胰腺厚度和胰管直径，在内、外部验证中均表现出很好的预测效果,AUC值分别为0.83和0.73;另一个是术中D-FRS,预测因素包括BMIs胰腺质地和手术时间，内部验证AUC值为0.80o3.3 胰腺肿瘤剜除术胰瘦预测模型胰腺肿瘤剜除术中切除的正常胰腺组织少，可最大限度地保留正常胰腺功能，临床开展逐渐增多。但由于该术式的胰腺创面更大，术后胰屡发生率较高22o目前，国内外相关的研究数据较少，主要集中在手术安全性和胰屡高危因素方面。

9、Heeger等23报道，肿瘤与主胰管的距离越近，术后胰屡发生的风险越高，深部（距主胰管距离3mm）胰腺肿瘤剜除术后胰屡的发生率高于浅部（3mm)(73.3%vs.30.0%,P=0.002Duconsei1等24研究发现,肿瘤部位与剜除术后胰屡发生率相关，肿瘤位于胰头钩突部是剜除术后发生胰屡的高危因素。此外，胰瘦的发生还与病人的BMI、肿瘤最大径以及术中是否修补胰管相关25o国内外仍未见利用这些高危因素建立胰瘦预测模型的报道，有待进一步的研究。4 我国胰屡预测模型我国关于术后胰瘦预测模型的研究起步相对较晚，主要集中在近5年，且研究对象均为PD病人建者筛选了其中病例数较多的12项研究(表2),总

10、体胰屡发生率为7.8%41.7%,AUC值为0.7930934但多数为单中心回顾性研究,缺乏有效的外部验证来证明模型的普适性。仅有2项为多中心研究，其中YU等5分析20092019年4家医疗中心收治的990例PD病例资料,其中模型组718例，验证组272例，针对26个术前和术中因素进行统计分析提出了增强型CT-FRS模型,预测因素包括：残余胰腺体积、残端面积、CT脂肪评分、CT萎缩评分及主胰管直径。与传统的FRS模型相比,CT-FRS模型显示出更好的预测效能模型组AUC:0.729vs.0.626,P0.001;验证组AUC:0.722vs.0.573,P=0.006Huang等26的研究纳入

11、1182例PD病人，以中山大学附属第一医院的762例病人作为模型组，复旦大学附属肿瘤医院的420例病人作为外部验证组，两组病人手术方式和术后管理措施一致。单因素和多因素分析结果显示，3个预测因素与术后胰瘦显著相关，包括BM124.0胰管直径3mm以及术后第1天引流液淀粉酶水平2484U/KP均40.001该预测模型在模型组和验证组中均表现较好，AUC值分别为0.934和0.744.5 不足与展望术后胰瘦风险预测应该是简单、可行、准确、客观，且可重复、可推广，因而在建立预测模型时须主要考虑术前相关因素，如病人自身因素和胰腺本身因素。基于这些术前指标预测术后胰屡发生率，才能在术前做好充分准备，选择

12、合适的手术方式，或者及时判断是否将病人送往更大型的胰腺外科中心治疗。而手术因素及术后相关检测指标均为不确定因素，应该作为术后胰瘦动态监测模型来指导术后治疗。由于胰瘦发生受多种因素影响，加之胰腺手术的复杂性、医学本身的不确定性，无法通过单一的预测模型来准确地预测所有病人的胰瘦风险。已有的国外胰瘦预测模型在各自的样本人群中均有较好的预测效能和临床应用价值，但并不一定适用于亚洲或我国人群。国内的研究模型具有人群代表性较好、危险因素本土化的优点，更加适合我国人群。鉴于此,急需开展更多大样本、前瞻性的临床研究，确立适合我国人群的预测模型。当然，预测模型只是一种基于统计分析的工具，在准确性和对个别病人的适

13、用性方面可能存在局限性。预测模型可以在评估术后胰瘦发生风险时为医生和病人提供额外的信息和参考，但在做医疗决策时，仍应与临床医生的判断和临床经验相结合，综合考虑病人的整体情况。参考文献1施思，项金峰，徐近，等.2016版国际胰腺外科研究组术后胰屡定义和分级系统更新内容介绍和解析J.中国实用外科杂志，2017,37(2):149-152.2KantorOzTa1amontiMS,PittHA,eta1.UsingtheNSQIPpancreaticdemonstrationprojecttoderiveamodifiedfistu1ariskscoreforpreoperativeriskstra

14、tificationinpatientsundergoingpancreaticoduodenectomyJ.JAmCo11Surg,2017,224(5):816-825.3EckerB1,McMi11anMT,A11egriniV,eta1.Riskfactorsandmitigationstrategiesforpancreaticfistu1aafterdista1pancreatectomy:Ana1ysisof2026resectionsfromtheInternationa1,Mu1ti-institutiona1Dista1PancreatectomyStudyGroupJAn

15、nSurg,2019,269(1):143-149.4YouY,HanIW,ChoiDW,eta1.Nomogramforpredictingpostoperativepancreaticfistu1aJ.HPB(Oxford)z2019121(11):1436-1445.5ShiY,GaoFzQiYzeta1.Computedtomography-adjustedfistu1ariskscoreforpredictingc1inica11yre1evantpostoperativepancreaticfistu1aafterpancreatoduodenectomy:Trainingande

16、xterna1va1idationofmode1upgradeJ.EbioMedicine,2023,62:103096.6张太平，熊光冰，杜永星，等.胰十二指肠切除术后胰屡发生影响因素及处理J.中国实用外科杂志,2015r35(8):827-831.7PetrovaE,1apshynH,BauschD,eta1.Riskstratificationforpostoperativepancreaticfistu1ausingthepancreaticsurgeryregistryStuDoQ1PancreasoftheGermanSocietyforGenera1andViscera1SurgeryJ.Pancreato1ogy,2019,19(1):17-25.8XiaWzZhouYz1in