胆道外科术后出血诊治策略2024.docx
《胆道外科术后出血诊治策略2024.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《胆道外科术后出血诊治策略2024.docx(25页珍藏版)》请在第一文库网上搜索。
1、胆道外科术后出血诊治策略2024摘要胆道外科术后出血(HBS)是胆道外科术后最严重的并发症之一,严重危及病人生命及医疗安全。海军军医大学第三附属医院(上海东方肝胆外科医院)组织全院相关科室专家,撰写HBS诊治策略,旨在为HBS的防治提供借鉴。胆道手术术式多样,HBS成因复杂,早期发现至关重要。HBS治疗的临床决策应综合考虑出血时间、出血原因、部位、出血程度、病人一般状况及自身经验等因素,在多学科会诊的机制下,制订合理的个体化治疗方案,使病人临床获益最大化。胆道外科术后出血(hemorrhageafterbi1iarysurgery,HBS)是由各种原因导致的胆道术后出血或再出血,可表现为术后腹
2、腔出血、消化道出血、胆道出血或复合性出血,同时伴有生命体征改变及外周血血红蛋白浓度降低。HBS是胆道外科术后最严重的并发症之一,大宗病例报道发生率为3%18%,但死亡率高达18%54%1-20随着外科、放射介入科、内镜科及重症医学科等相关学科的发展,HBS在一些大型胆道外科中心得到了有效应对,但全国不同单位、不同医师在防治理念和操作技术等诸方面仍存在较大差异。为此,海军军医大学第三附属医院组织全院相关科室(包括肝胆外科、麻醉科、放射介入科、内镜科等)专家撰写本文,旨在为防治HBS提供借鉴。需要指出的是,本文中导致术后出血所涵盖的胆道外科手术,广义上指以解决胆道良恶性疾病为目的的各类外科手术及围
3、手术期有创检查或操作,前者包括涉及胆道的各类开放及腔镜手术操作;后者包括经内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecho1angiopancreatography,ERCPN经皮经肝月旦道弓I流percutaneoustranshepaticbi1iarydrainage,PTBD经肝胆管造影(percutaneoustranshepaticcho1angiography,PTC)及胆道镜检查或操作等。1 HBS的发生机制胆道手术常涉及肝胆胰等多脏器,该区域血液供应丰富、结构复杂。动脉血供,主要包括:供给胆道的腹腔干来源的胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉等,供给肝脏的腹腔
4、干来源的肝左动脉、肝中动脉及肝右动脉等,以及供给胰腺的腹腔干来源的胃十二指肠动脉、脾动脉和肠系膜上动脉来源的胰十二指肠前后动脉弓等。静脉血供主要包括:门静脉-肠系膜上静脉系统及其分支静脉,以及肝静脉-下腔静脉系统及其分支静脉。该区域血管变异多见,胆道外科手术难度增高,术后出血风险增加。部分胆道疾病病人历经多次手术或伴发胆管炎,病情复杂,术区组织炎症水肿,粘连瘢痕化,可显著提高术中、术后出血发生概率。胆道恶性肿瘤常需行区域淋巴结清扫,手术创面大,胆漏、胰漏、淋巴漏等并发症发生率较高,如术区积液引流不畅易导致腹腔感染,加之裸露的血管直接暴露于腹腔积液中,极易导致HBS发生。此外,骨骼化清扫等必要的
5、手术操作亦可造成不可避免的血管损伤,导致发生假性动脉瘤等;术区结扎线、结扎钉等意外脱落及术区焦痂脱落等也是发生HBS的原因之一。此外,胆道疾病常合并梗阻性黄疸,已有研究证实,术前黄疸是HBS的危险因素3o梗阻性黄疸时,胆汁淤积引起肝功能受损,蛋白合成能力下降,纤维蛋白原等多种凝血因子合成减少。同时,脂溶性维生素吸收障碍,导致维生素K缺乏,从而引起维生素K依赖性凝血因子n、皿、IX、X,和维生素K依赖性生理性抗凝蛋白合成减少。因此,高胆红素血症导致凝血功能受损,进而促进HBS的发生。术前减黄需行PTBD或ERCP等有创操作,可造成肝脏、十二指肠乳头、胆管及周围组织损伤,亦是导致HBS的重要因素。
6、高龄病人常合并心脑血管疾病,术前应用抗凝药物亦是引起HBS的原因之一。2 临床特点2.1 出血的分类和分级2.1.1 按出血性质分类根据出血性质,HBS可分为静脉出血和动脉出血(表11静脉出血为暗红色,静脉压力小,少量出血时出血相对缓慢,血流动力学相对稳定,通过保守治疗多能有效控制,但可反复发作,易造成其他并发症发生,延长住院时间和增加病人费用负担。常见的静脉出血包括肝部分切除后肝短静脉、肝静脉及门静脉残端出血,门静脉骨骼化清扫后冠状静脉及胰十二指肠上静脉残端出血,胆肠、胰肠、胃肠及肠肠吻合口附近的静脉残端出血等。胆道术后静脉出血可混有胆汁,创口被污染导致血液不易凝固,可最终导致大量失血,引起
7、血流动力学不稳定。动脉出血常为鲜红色且血液温度稍高,动脉压力大,呈搏动性出血,出血迅猛,可出现呕鲜血、黑便等症状,易引起血流动力学不稳定和血细胞比容下降,多数动脉出血通过保守治疗不能缓解,一旦发展为大出血,可引起休克并造成严重的临床后果,据报道术后动脉出血的死亡率高达20%50%4-5o术后早期动脉出血常与手术操作相关,休克症状明显;迟发性动脉出血原因较多,包括腹腔感染继发动脉出血、引流管长时间压迫动脉损伤或引流管意外脱落导致出血等。2.1.2 按出血时间分类按出血时间将HBS分为早期出血和延迟出血(表2I(1)早期出血常与手术操作有关,如术中清扫淋巴结过程中意外损伤血管壁,血管断端结扎线及结
8、扎钉意外脱落,术区创面止血不彻底等6(2)延迟出血的主要原因包括:清扫淋巴结过程中,动脉骨骼化时热损伤或钳夹不当损伤血管壁,继而形成假性动脉瘤破裂出血。术后胰漏、胆漏或腹腔感染腐蚀血管壁,导致血管破裂出血。因胰腺断面行电凝或超声刀止血不当,术后焦痂脱落,动脉缝、结扎过紧产生切割作用等。引流管放置不当,压迫裸露的血管。吻合器使用不当:压榨过紧导致吻合口组织崩裂;压榨过松导致吻合口止血不确切。胆道术后PTBD管或T管等胆道引流管或胆道支撑管意外脱落70日本一项1066例接受保留幽门胰十二指肠切除术(py1orus-preservingpancreaticoduodenectomy,PPPD)的多中
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 胆道 外科 术后 出血 诊治 策略 2024