结构性心脏病介入治疗的主要发展历程及进展2023.docx

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1、结构性心脏病介入治疗的主要发展历程及进展2023摘要近年来，结构性心脏病的介入治疗发展迅猛，其范围不仅限于先天性心脏病、瓣膜性心脏病，还包括多项新兴的介入治疗技术，如左心耳封堵术、经皮心肌内室间隔射频消融术、心力衰竭的器械治疗等。我国结构性心脏病介入治疗的起步相对较晚，但随着国内相关行业专家的共同努力，近年来发展迅猛，在器械研发、技术创新等方面都取得了不少成果，部分由我国自主研发的器械和技术已经逐步走向国际。在中华心血管病杂志创刊50周年之际，该文通过梳理国内外相关的重磅研究和重要事件，以先天性心脏病和心脏瓣膜病的介入治疗为例，展示结构性心脏病介入治疗的主要发展历程及其最新进展。正文2005年

2、，在先天性和结构性心脏病介入治疗大会(CatheterInterventionsinCongenita1Structura1andVa1vu1arHeartDisease,CSI)上，HorstSievert教授总结了结构性心脏病的概念：结构性心脏病是指任何心脏结构的异常，以及任何与心脏和大血管结构有关的疾病10目前学术界常常将结构性心脏病作为先天性或获得性心脏结构异常的统称，主要包括先天性心脏病(简称先心病心脏瓣膜病、心肌病等。近年来，结构性心脏病的定义不断扩展，多项新兴介入治疗技术也被纳入了结构性心脏病治疗的范畴，如左心耳封堵术、经皮心肌内室间隔射频消融术、心力衰竭的介入治疗等。中华心血管

3、病杂志创刊至今，已走过风雨五十载，记录了我国结构性心脏病领域诸多重要事件的发生，也见证了我国在这一领域从无到有，逐步走向国际前列的过程。本文将以先心病和心脏瓣膜病的介入治疗为例，通过梳理国内外相关的重磅研究和重要事件,展示结构性心脏病介入治疗的发展历程及其最新进展。新兴介入技术，如左心耳封堵术、心力衰竭的介入治疗技术等不在本文中讨论。一、先心病介入治疗的发展历程及进展我国每年约有16万先心病患儿出生，在导致儿童死亡的畸形中，先心病占比44.75%,占各系统畸形的首位2J9自1990年以来，随着先心病矫治技术在国内的发展和推广，我国先心病患者的预后逐步改善，与北美地区的差距逐渐缩小30先心病的介

4、入治疗始于1953年Rubio应用介入手术治疗1例罹患肺动脉瓣狭窄的10个月龄婴儿411966年,Rashkind和Mi1Ier5采用球囊导管进行房间隔造口术，为经导管介入技术在先心病中的应用提供了新思路。1967年，Porstmann等6采用泡沫塑料塞成功实现了动脉导管未闭(patentductusarteriosus,PDA)的经导管封堵治疗,开启了先心病介入封堵技术的先河。1974年，King采用双盘伞成功封堵房间隔缺损(artia1septa1defect,ASD);1988年,1ock成功介入封堵室间隔缺损(ventricu1arsepta1defect,VSD上述工作为先心病的介入

5、治疗奠定了重要基础。我国先心病介入治疗始于1981年上海儿童医学中心为1例完全性大动脉转位患儿成功实施房间隔造口术7o20世纪80年代后期,上海市儿童医院使用改良Porstmann法治疗PDA获得成功，但受限于其方法复杂、并发症风险高等因素,并未推广应用。20世纪90年代末，Amp1atzer系歹I的PDA、ASD和VSD封堵器陆续问世,介入治疗器械日趋完善，国际上先心病介入治疗领域进入了高速发展的新纪元。1997年，银钛记忆合金编制而成的AmPIatZer封堵器被引入我国并应用于临床该类器械操作相对安全简便，极大地提高了手术成功率,至此ASD和PDA介入治疗才得以在国内广泛开展8,9,10o

6、AmP1atZer肌部及膜部VSD封堵器在初始临床研究中被证实对先心病具有确切的疗效11,同时，其也被拓展性地应用到高危的急性心肌梗死后室间隔穿孔、创伤导致室间隔穿孔患者的封堵治疗口2o先心病介入治疗器械的国产化大幅降低了先心病介入治疗的成本，且其性能不劣于甚至优于国外同类产品，极大地促进了先心病介入治疗技术在国内的推广应用。一项国内多中心注册研究共纳入了于2008至2010年行先心病介入治疗的5808例患者，在接受封堵治疗的5332例患者（PDA、ASD及VSD）中，96.7%使用了国产封堵器，介入治疗总成功率达98.5%,严重并发症发生率仅为0.6%13,标志着我国先心病介入治疗技术及器械

7、的发展已取得长足的进步。同时，伴随着先心病介入治疗技术的推广应用，以及临床研究和注册登记数据的积累，我国先心病介入治疗指南和操作技术规范也逐步得到完善。2004年先天性心脏病经导管介入治疗指南14发布，明确了国内先心病介入治疗的范围。2011年常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识15,16,17,18,19进一步细化了不同类型先心病的介入诊疗规范。2015年发布了儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识200之后，随着越来越多临床证据的更新，中国动脉导管未闭介入治疗指南201721及卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识22也相继发布。2023年，国家卫生健康委员会国家结构性心脏病介入质量控制中心等组

8、织在总结国际最新临床研究成果、参考国际指南的基础上，结合我国国情，制定了常见先天性心脏病经皮介入治疗指南（2023版）230然而，在当前的临床实践中，介入治疗适应证把控不严格、因操作技术不规范导致严重并发症的情况并不少见，因此针对常见先心病介入治疗的适应证、操作技术要点、并发症防治策略等方面的培训和监管仍然十分有必要。二、心脏瓣膜病介入治疗的发展历程及进展心脏瓣膜病的介入治疗已有超过40年的历史，从球囊成形到经导管瓣膜置换和经导管瓣膜修复技术的进步，不断推动心脏瓣膜病治疗方式的变革。1982年，Kan等24首次开展经皮球囊肺动脉瓣成形术，取代外科开胸手术，成为指南推荐的单纯肺动脉瓣狭窄的首选治

9、疗方案。1984年，Inoue等25首次使用Inoue球囊实施二尖瓣狭窄球囊扩张术，此后其作为指南推荐的风湿性二尖瓣狭窄的首选治疗方案沿用至今，国内多项远期随访研究也证实了该技术的安全性及有效性26,27,28o1986年，Cribier等29实施首例经皮主动脉瓣球囊扩张术，尽管该技术已基本被经导管主动脉瓣置换术（transcatheteraorticva1verep1acement,TAVR）取代，但在没有TAVR技术之前，其在危重主动脉瓣狭窄患者的救治中发挥了重要的作用，也是目前TAVR操作中的关键步骤之一（球囊预扩张力2000年，Bonhoeffer等30完成全球首例经导管肺动脉瓣植入术

10、（transcatheterpu1monaryva1verep1acementzTPVR）,开启了经导管心脏瓣膜置换的先河。TPVR主要适用于复杂先心外科矫治术后发生右心室流出道梗阻或肺动脉瓣反流的患者，其效果与外科肺动脉瓣置换相当，且可以减少患者一生中行开胸手术的次数。在2023版欧洲成人先心病指南中，TPVR已被列为无自身右心室流出道（即既往植入人工、同种或异种管道）、解剖条件合适患者的首选治疗措施（I,C）31法洛四联症矫治术中除植入带瓣管道的策略外跨瓣/保留瓣环补片技术亦广泛应用于临床。跨瓣/保留瓣环补片术后患者肺动脉直径较宽，既往对于管道术后行TPVR的患者，Me1ody.Edwar

11、dsSAPIEN3等球囊扩张式瓣膜器械尺寸较小，难以适用。根据这类患者的解剖学特点，国内企业研发了可用于跨瓣/保留瓣环补片患者的自膨胀式瓣膜QVenusP-VaIve.PT-Va1Ve等。自2013年国内首例自膨胀TPVR成功实施以来32,目前国内已积累了数百例TPVR经验。随着VenusP-VaIve于2023年7月获批上市，我国TPVR技术已进入加速发展的新阶段。2002年，Cribier等33成功实施了全球首例TAVR,将心脏瓣膜病介入治疗推向了新的时代。经过PARTNER及CoreVa1ve/Evo1ut系列研究的验证34,35,36,37,38,39,40,41zTAVR目前已经被指

12、南推荐为全外科手术风险（高、中、低风险）主动脉瓣狭窄患者的有效治疗方案之一42,43,目前已成为全球范围内应用最广、发展最成熟的经导管心脏瓣膜植入技术。我国TAVR技术的起步较晚，但发展迅速。2010年，国内首例TAVR成功实施44,此后的5年间仅有少数几家大型心脏中心开展了百余例TAVRo随着国产TAVR器械通过临床验证、获批上市,我国TAVR技术的发展进入了快速发展阶段。目前国内已有6款TAVR瓣膜获批上市45,尚有10余款TAVR瓣膜在进行上市前临床研究46o据估计，全国数百家单位已实施了约3万例TAVR,部分成熟TAVR中心在适应证拓展、替代入路应用等方面也积累了一些重要的经验47,4

13、8,49o我国接受TAVR治疗的主动脉瓣狭窄患者与欧美患者相比，解剖学特点存在明显差异，尤其是主动脉瓣二叶式畸形（简称二叶瓣）所占比例明显较高，达到40%以上。这可能主要与我国TAVR患者相对年轻（平均年龄73岁）有关。随着TAVR被应用于低危、相对年轻的患者,欧美国家接受TAVR治疗的二叶瓣患者也越来越多，二叶瓣患者的TAVR治疗已经成为一个全球性的重要问题。在早期的TAVR临床试验中,二叶瓣被明确列为排除标准，其主要原因是二叶瓣患者常具有瓣环极度偏心、瓣叶钙化重且分布不均、升主动脉增宽等解剖学特征，存在较高的TAVR并发症风险。虽然近期研究显示，与三叶瓣患者比较，二叶瓣患者接受TAVR治疗

14、的结果并无明显差异，但二叶瓣仍明显地增加了术中操作难度，二叶瓣患者术后瓣周漏、高残余压差的风险也相对较高501在我国TAVR开展的早期阶段，二叶瓣对TAVR技术的发展构成了极大的挑战51,在国内外专家的共同努力下，经过不断探索，在患者评估及筛选、球囊和瓣膜型号选择、操作技术策略等方面逐步形成了一套成体系的经验。TAVR在国内开展的早期阶段，中国TAVR人群中二叶瓣患者解剖特征可概括为：二叶瓣占比约50%,解剖形态上更为椭圆,钙化程度更重,主动脉瓣角度更大，上述解剖特点使得TAVR手术技术难度更大520但通过相关影像学研究发现，对于二叶瓣患者，并非仅有瓣环可作为钟钉平面，因其火山口的形态学特点其

15、环上结构的不同平面均能够为TAVR瓣膜提供抑钉支撑,学术界称为SUPra-annu1arSiZing理论53o而由该理论衍生出的球囊测瓣策略,英文为ba11oonSiZing，即通过预扩张球囊观察球囊形态是否与瓣膜相匹配，判断是否存在瓣周漏、冠状动脉堵塞等可疑并发症，从而确定瓣膜尺寸,也成为了二叶瓣TAVR不可或缺的技术手段54,55o在此基础上，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组牵头制定了经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄的中国专家建议并于2023年发布56;随后在吸纳国际经验的基础上,2023年我国专家联合23位国际专家牵头制定了经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄国际

16、专家共识57,为国内外二叶瓣TAVR治疗的规范化开展提供了重要指导。经导管缘对缘修复(transcatheteredge-to-edgerepair,TEER)是目前国际上发展最成熟的经导管二尖瓣反流介入治疗技术，近年来经导管二尖瓣介入治疗的循证医学证据也主要来源于TEER相关研究(EVEREST系列研究58,59,60和COAPT研究61),因此TEER也是目前唯项被写入欧美指南的二尖瓣反流经导管介入治疗技术42,43o2012年，国内首例TEER成功实施62,但直到2023年，国内首款商用TEER器械MitraCIip才获得国家药品监督管理局批准上市。为确保TEER技术在我国的规范应用和健康发展，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组牵头制定了经导管二尖瓣缘对缘修复术的中国专家共识63