术后肠梗阻发生机制的研究进展.docx
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1、术后肠梗阻发生机制的研究进展摘要术后肠梗阻(POSt-OPeratiVeiIeus,POI)是腹部手术后常见的并发症。PO1的病理生理机制复杂,是多方面因素共同作用的结果。目前认为PO1的机制主要涉及神经机制、炎症机制和药物机制三个方面。近年来,随着Po1机制研究的逐步深入,新型药物及新的治疗方式取得了一定的疗效。本研究主要对POI机制研究的新进展和新的治疗方式进行综述,总结相关文献,旨在为临床治疗提供新的思路和参考。术后肠梗阻(post-operativei1eus,POI)是腹部手术后常见的并发症,在结直肠手术后的发病率约为3%32%10Po1是指腹部手术后发生的,非机械原因导致的胃肠功能
2、障碍2;主要临床表现为恶心、呕吐、无法正常进食和停止排气排便等,极大增加了患者的住院时间和临床护理难度,并提高了其他术后并发症(如感染、血栓等)的发生率。这种胃肠功能障碍不仅发生在腹部手术后,在一些非腹腔内操作的手术后,如脊柱手术后3,也时有发生。然而现有的治疗方式对POI的疗效十分有限。近年来,人们对POI的研究逐步深入,新的药物、新的理念和新的治疗方式层出不穷。本文主要对POI机制的研究现状作一综述,以期为临床治疗提供新的视角。一、研究概况目前PO1诊断尚无国际公认的统一标准,因此在不同的研究中报道的发病率存在较大差异,对进一步研究造成了困难。腹部手术后的胃肠功能障碍进入人们视野已经一个多
3、世纪,然而直到最近的二十多年,人们才对这种胃肠功能障碍进行了较为深入的研究。研究表明,在腹部手术后,小肠首先恢复动力(48h),因此正常排气排便常常作为患者术后胃肠道功能恢复的标志4。Po1的发生是多因素共同作用的结果,与免疫、炎症、神经、电解质紊乱等都有关,其机制主要可分为三个方面:神经机制、炎症机制和药物机制。二、神经机制腹部手术时,皮肤、肌肉和腹膜切口通过内脏传入神经引起神经反射,该信号激活消化道方向的传出神经,主要是交感神经,导致整个消化道瘫痪5;随着手术进一步进行,促肾上腺皮质激素被大量释放,导致迷走神经激活,进一步抑制肠道运动6。但这些通路在手术结束后就立即停止了。在正常胃肠道生理
4、状态下,肠道的节律活动是由Caja1间质细胞(interstitia1ce11ofCaja1,ICC)启动的,ICC启动肠道平滑肌的收缩活动,并沿着其在肠壁形成的细胞网络传播慢波电位7,通过与肠神经系统的协同作用共同调控肠道平滑肌节律性收缩。小肠的运动调节更多地依赖ICC,而结直肠的运动则似乎更多地受肠神经系统和外来神经系统(如交感神经和副交感神经)调节。而肠道吻合等手术操作会破坏肠道的连续性,ICC和肠神经系统的协同作用遭到破坏,导致肠道运动功能紊乱。小肠蠕动机制的相对独立性可能部分解释了为什么与更近端的手术相比,涉及结直肠切除术的POI持续时间更长。肠神经胶质细胞(entericg1ia1
5、ce11s,EGC)是肠神经系统的重要组成部分,通过与免疫细胞和其他细胞相互作用来共同维持肠道稳态,是胃肠道疾病领域新兴的细胞标靶。EGC可分为四种亚型,其中肠黏膜神经胶质细胞(mucosa1entericg1ia1ce11s,mEGCs)最为重要,mECGs的功能涉及维持肠道屏障、调节免疫应答、调控神经内分泌信号传递等。肠道手术操作和腹腔镜手术中的高气腹压都会激活EGC,将其转化为致病状态,导致POI8。目前针对Po1神经机制的治疗还未能取得较大进展。基于肠道蠕动的病理生理特点,一些学者考虑用生物电子医学疗法来治疗胃肠道运动障碍。其中针对肠神经系统的电子疗法因肠神经系统结构的复杂性而未能取得
6、较大进展;以交感神经、副交感神经为标靶的生物电子医学疗法仍停留在试验阶段;而直接以肠道作为标靶的治疗方式则已被证明对倾倒综合症9、短肠综合征10、肥胖症11、肠动力减退10等疾病有一定疗效,然而其深层的机制仍需要进一步的研究。生物电子医学疗法将来有望成为Po1患者治疗的新选择。此外,基于PO1的交感神经机制,抑制交感神经及阻断交感神经的节后神经元等治疗方式均在动物水平中取得了一定进展。胆碱酯酶抑制剂如新斯的明也已在临床试验中证明对Po1有一定疗效,但新斯的明导致的心律失常如房室传导阻滞等,使这种治疗方式难以大规模用于临床治疗中12O三、炎症机制尽管早期神经机制会抑制胃肠道活动,但随后的肠道炎症
7、才是POI导致患者胃肠道功能障碍和住院时间延长的主要原因。肠道中存在着大量巨噬细胞,对于维持肠道稳态至关重要。肠道巨噬细胞在表型表征、炎症反应及产生的细胞因子等方面都具有独特的特征。手术操作会激活肠道巨噬细胞,尤其是位于肠黏膜肌层的肠道常驻巨噬细胞,再通过一系列炎症级联反应促进POI的发展。肠道常驻巨噬细胞对肠道炎症的作用主要通过两方面实现:首先,肠道常驻巨噬细胞能够释放肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor-,TNF-)13白细胞介素-6(inter1eukin-6,I1-6)14单核细胞趋化S-Kmonocytechemoattractantprotein-1,MCP-1)1
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