慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常血透常见并发症主要表现及磷结合剂、钙离子敏感受体结合剂、活性维生素 D及其类似物使用剂量和注意事项.docx

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1、慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常血透常见并发症主要表现及磷结合剂、钙离子敏感受体结合剂、活性维生素D及其类似物使用剂量和注意事项慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常血透常见并发症是慢性肾脏病（CKD）常见严重并发症之一，可增加患者全因死亡率和心血管事件发生。以钙、磷、甲状旁腺激素或维生素D代谢异常为主要表现,患者可出现皮肤瘙痒、骨痛、骨折、骨变形、血管钙化等症状。磷结合剂磷结合剂可分为：含钙磷结合剂、非含钙磷结合剂，可有效降低血清磷水平，治疗高磷血症。1.含钙磷结合剂1）碳酸钙含40%的元素钙，溶于酸性环境，因许多慢性肾衰竭者常是胃酸缺乏或长期使用H2受体拮抗剂，故可影响其疗效。显著增加高钙血症的发生风险

2、，包括骨外钙化、甲状旁腺激素（PTH）抑制。还可显著增加血管钙化、心血管事件的发生风险。易出现低转运骨病。2）醋酸钙含25%的元素钙，可溶于酸性、碱性环境。与碳酸钙相比，其更有增强磷酸盐结合的潜力，可减少对钙的吸收。显著增加高钙血症的发生风险，包括骨外钙化、PTH抑制。还可显著增加血管钙化、心血管事件的发生风险。易出现低转运骨病。含钙磷结合剂使用剂量目前建议可从小剂量开始，逐渐增加剂量，元素钙总量一般1500mgd,分23次口服，至血磷降到目标水平或出现高钙血症。为避免高血钙，由含钙磷结合剂提供的总钙量1500mgd,包含饮食在内的总钙摄入量2000mg/do2、非含钙磷结合剂1）司维拉姆螯合

3、剂，不含钙，通过减少消化道中磷酸盐的吸收而降低血磷，可使透析者的血清iPTH、磷、钙水平降低，有效降低骨的生成率、改善骨形成，还不诱发高钙血症、抑制冠状动脉或主动脉钙化、降低血浆总胆固醇与1D1-C、降低血尿酸、减少炎症反应。使用剂量：推荐起始剂量为每次0.8g或1.6g,3次d,具体剂量根据临床需要与血清磷水平决定。剂量调整间隔为24周，每次剂量调整幅度为08g,至达到可接受的血磷水平。肠梗阻者、低磷血症者禁用。2）碳酸镯可在肠道与磷结合而降低磷的吸收，能减轻主动脉钙化，不含钙,不增加钙负荷，可用于血液透析的慢性肾功能衰竭者高磷血症的治疗。使用剂量：推荐起效剂量为075gd,每2至3周逐渐调

4、剂量,多数每日服用1.53g可将血磷控制在可接受的水平。低磷血症、肠梗阻、粪便嵌塞者禁用。合并高钙血症的高磷血症患者不推荐使用含钙磷结合剂，可使用非含钙磷结合剂。有血管钙化、无动力性骨病、持续低iPTH、低转运骨病的高磷血症者需限制使用含钙磷结合剂，推荐非含钙磷结合剂降磷治疗。钙离子敏感受体结合剂拟钙剂如西那卡塞，可结合器官组织中的钙离子敏感受体，提高其对钙离子的敏感性，可直接抑制PTH的分泌，降低血清PTH、血清iPTH、血磷、血钙水平，还抑制血管钙化，有效抑制血液透析者的异位钙化,并使甲状旁腺细胞增殖抑制、致增生的甲状旁腺体积缩小、降低甲状旁腺切除的需求，能抑制或延缓钙磷代谢紊乱所致骨病、

5、心衰、心血管死亡事件等，不增加肠道对钙磷的吸收，同时改善血液透析者的骨代谢水平。血液透析者使用拟钙剂可控制继发性甲旁亢（SHPT）,尤其适于SHPT者伴高钙血症、合并明显血管钙化或活性维生素D及其类似物疗效不佳者。使用剂量：建议口服，初始剂量为成人25mg,1次d在充分观察iPTH、血磷、血钙基础上，可逐渐增量，调整幅度为25mg次,增量调整间隔不少于3周，最大剂量为IOOmg/do注意事项：可引起胃肠道反应、低钙血症、Q-T间期延长、消化道溃疡等。低钙血症、肝功能异常、消化道出血或有消化道溃疡既往史、有癫痫发作风险或既往有癫痫史者慎用。活性维生素D及其类似物骨化三醇、帕立骨化醇，有完全生物学

6、活性，可升高血钙与血磷水平、调节骨代谢、增加肌力与平衡力、降低跌倒风险，并抑制甲状旁腺细胞增殖、抑制PTH分泌，还可调节免疫、防治心血管疾病、保护肾脏等，可用于血液透析患者SHPT的治疗。1）骨化三醇属于非选择性活性维生素D,对肠道黏膜细胞、甲状旁腺细胞的维生素D受体亲和力无明显差别。2）帕立骨化醇属于选择性活性维生素D,对甲状旁腺细胞的维生素D受体亲和力强于肠道黏膜细胞，还可上调甲状旁腺上钙敏感受体表达，增强甲状旁腺细胞对钙离子的敏感性。与骨化三醇相比，帕立骨化醇抑制PTH分泌作用强、高钙血症发生率低。血钙水平偏高或有高钙血症风险，或合并血管钙化者建议使用帕立骨化醇治疗。使用推荐。轻度SHP

7、T且PTH水平为稳定控制者，建议小剂量口服活性维生素D及其类似物如骨化三醇、帕立骨化醇等。PTH水平进行性上升或持续高于300pg/m1者，可间歇口服或静脉冲击治疗，建议选用有完全活性的活性维生素D及其类似物如骨化三醇、帕立骨化醇间歇静脉给药治疗。维生素D及其类似物在慢性肾脏病患者中应用的中国实践方案（2019版）D小剂量持续口服：适于轻度SHPT或对治疗有良好反应者，常规剂量为骨化三醇0.250.5gd,帕立骨化醇1gdo如PTH水平稳定控制于目标范围内，以持续治疗和定期监测为主；如PTH水平进行性增加或持续高于目标范围上限，考虑转为间歇较大剂量活性维生素D间歇给药治疗。2）间歇口服冲击治疗

8、：小剂量持续口服无效或PTH中重度升高者，可采用间歇口服冲击治疗。骨化三醇12而福秀标者pg/次，每周2次；帕立骨化醇24g次，每周3次。S品盘普昌案依据PTH水平的变化调活性维生素D的剂量。（起点IJ量）3）间歇静脉给药治疗：与口服制剂相比，活性维生素D静脉给药更适合血液透析者，对钙磷在胃肠道的吸收影响小，可在极短时间内达药物峰浓度，与维生素D受体结合效率更高。静脉给药的起始剂量为： iPTH300-1000pgm1z骨化三醇1g次，每周3次；帕立骨化醇5g次，每周3次。 iPTH10001500pgm1z骨化三醇2g次，每周3次；帕立骨化醇10g次，每周3次。 iPTH1500pg/m1,

9、骨化三醇3g次，每周3次；帕立骨化醇15g次，每周3次。1）小剂量持续口服治疗：维生素D治疗后 如PTH水平不变或上升，或降幅小于30%,可增加骨化三醇13g周或帕立骨化醇515g凋； 如PTH水平降至接近目标范围，每12周减少骨化三醇1g或帕立骨化醇5g,逐步降低治疗剂量； 当PTH达目标范围后，以最小剂量维持iPTH在目标范围内。2）间歇口服冲击治疗: 治疗48周后，PTH水平无明显变化，调增剂量2550%。血液透析者SHPT治疗方案（剂量调整）PTH达目标范围后，调减剂量2550%;并不断调剂量，以最小剂量持续或间歇口服维持PTH在目标范围内。3）间歇静脉给药治疗： 静脉注射骨化三醇，建

10、议每周最大剂量不超过9g;经6个月增加剂量治疗后或治疗剂量已达9g周，如PTH水平仍600pgm1,或PTH水平较基线降低70%,考虑为骨化三醇抵抗，建议更改为帕立骨化醇、西那卡塞治疗，或并用西那卡塞治疗，或实施甲状旁腺切除治疗。 静脉注射帕立骨化醇，建议单次最大剂量不超过15g,起始剂量治疗6个月后，如PTH水平仍600pgm1,建议更改或并用西那卡塞治疗，或甲状旁腺切除治疗。4）如治疗过程中PTH水平降至目标范围低限以下，或血钙水平持续增高进展至高钙血症，需降低治疗剂量或停用维生素D治疗。注意事项活性维生素D及其类似物可引起高钙血症、高钙尿症、血磷升高、肾结石等。因可过度抑制PTH分泌，对

11、血液透析合并SHPT者可致低转运性骨病，对不合并SHPT者可能加重骨质流失。高钙血症者禁用。慎用于动脉硬化、高磷血症、高胆固醇血症、肾结石者。维持正常血钙水平,降低高磷血症纠正继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)1)限制磷摄入(800-1000mgd),建议血液透析液钙离子浓度为1.25-1.50mmo11o2)血磷水平进行性升高时建议降磷治疗，可根据血钙、血磷及iPTH水平考虑使用磷结合剂。正常成人血清磷为0.871.45mmo11z建议围透析期CKD者尽可能将升高的血磷降至接近正常范围。推荐不含钙的磷结合剂为一线药物，如司维拉姆、碳酸镯。含钙的磷结合剂仅在低钙血症、高磷血症、高iPTH血症时使用。D建议透析期者iPTH水平维持在正常值上限的29倍，维持在150300g1更佳。2)推荐治疗： 骨化三醇0.250.5g/次，qd,或根据病情需要,2g次，每周3次口服；帕立骨化醇510gd,每周3次，根据iPTH水平调剂量。 西那卡塞起始剂量为25mg次，qd,每3周或更长时间调一次剂量，每次调剂量为25mg,单日最大用量为100mgo 建议活性维生素D及其类似物与拟钙剂联合治疗严重SHPT。