国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-LF).docx

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1、国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-1F）第一局部：尿失禁及其严重程度许多病人时常逸尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的病症，尽可能答复以下问题。患者姓名性别填表日期病历号1.请填写您的出生年月：年月S当答复以下问题时，请回想近四周来相关病症的平均感受2a.您经常逸尿吗？（请用/标注一最符合的答案）从来没有_大约每周一次或更少每周23次_大约每天一次_大约每天数次总是2b.对您来说这问题有多严重？请圈出其中一个数字（0表示无任何问题而10表示问题极为严重）012345678910无任何问题问题极为严重3.何时出现逸尿？（请用，标注所有符合情况

2、的答案）从不一尿液无逸出在能到达厕所之前匚当咳嗽或打喷嚏时当睡觉之时当进行体力活动或锻炼之时匚当你完成如厕而穿戴之时_无原因总是在逸尿有时尿失禁患者不得不垫带一些卫生巾、布片和卫生纸用以保护，如您有这类情况，请答复以下问题：4a.在过去的四周内您是否用过任何保护措施？（请用，标注最符合情况的答案）从来没有（直接答复下列问题5）匚有些时间多数时间总是4b.过去四周内如您曾采取保护措施，请问采用哪一种？（请用，标注所有符合情况的答案）卫生纸或布片小卫生巾或内库衬垫_专用尿失禁库/专用卫生巾/其他尿垫匚其他物品-请表述所用物品匚所用物品为：4c.每天需要更换保护护垫多少次？（请用/标注最符合情况的答

3、案）从来没有12次35次-6次或以上我们需要了解您自己估计的逸尿量5a.您通常逸尿量有多少（无论是否带有护垫）？（请用/标注其中一答案）无匚少量匚中等量大量匚5b.近四周内逸尿量最严重的一次有多少？（请用，标注其中一答案）无匚少量匚中等量匚大量第二局部：日常生活请认真回忆近四周来的病症并答匏以下问题6 .逸尿对您的家务劳动有多大影响（如家务，自理活动，举重物）无匚有点二中等明显7 .逸尿对您的户外活动有多大影响（如购物，访友，看电影）无匚有点二中等_明显8 .逸尿对您的工作有多大影响？无匚有点_中等明显9.逸尿对您的活动有多大影响（如散步，和孩子玩耍，跑步，锻炼）无有点中等明显10.当你处于一

4、个不熟悉的环境时是否担忧厕所所在位置？无有点中等非常11.您是否因担忧逸尿而减少饮水量？从不偶尔（小于三分之一时间）时常（三分之一到三分之二时间）多数时候（多于三分之二时间）总是12.您是否因为逸尿而防止旅游（如小车，公交车和长途汽车）？无有时时常总是13.在近四周内，您感觉逸尿对你的生活有多大的破坏？请在0（无）-101极为严重）之间圈出符合您感觉的数字012345678910无极为严重14.总的来说，逸尿病症对您的日常生活有多大影响？请在0（无）-101极为严重）之间圈出符合您感觉的数字012345678910无极为严重15.在近四周内，您如果评价您的生活质量？请在0（最差）-10（最正确

5、）之间圈出符合您感觉的数字012345678910最差最正确第三局部性生活问题请认真回忆近四周来的病症并答复以下问题16.您是否有阴道疼痛或不适?无口有点中等严重17.您目前有性生活吗？无，因为我有逸尿无，因为其他原因假设选择“无，请到问题2018.您同房时是否感到疼痛？无有点中等严重19.您同房时是否有逸尿？无有点中等严重20.在近四周内，您感觉逸尿对您的性生活破坏有多大？请在0（无）-IO极为严重）之间圈出符合您感觉的数字012345678910无极为严重不适用于我第四局部情绪方面请认真回忆近四周来的病症并答复以下问题21.逸尿病症是否使您感到抑郁？无是，有一点是，中等是，很严重22.逸尿

6、病症是否使您感到很焦虑或神经紧张？无是，有一点是，中等是，很严重23.逸尿病症是否使您感到沮丧？无是，有一点是，中等是，很严重24.由于逸尿您曾否感到难堪？无是，有一点是，中等是，很严重25.逸尿病症是否减少了您的生活乐趣？无是，有一点是，中等是，很多第五局部其他泌尿系病症尿失禁常合并其他泌尿系病症。我们希望尽可能地了解近四周内您所经历其他泌尿系病症。26a.每天排尿次数？每小时1次每两小时1次每4小时或更长1次26b.这对您来说是多严重的问题？请在O（无）“01极为严重）之间圈出符合您感觉的数字012345678910无极为严重27a.在夜间，您平均大约每夜起来如厕多少次？无一次二次三次四次

7、或以上27b.这对您来说是多严重的问题？请在0（无）/01极为严重）之间圈出符合您感觉的数字012345678910无极为严重28a.您是否需要急忙如厕？从不偶尔（小于三分之一时间）时常（三分之一到三分之二时间）多数时候（多于三分之二时间）总是28b.这对您来说是多严重的问题？请在O（X）-10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字012345678910无极为严重29a.您是否感觉有膀胱疼痛？从不偶尔（小于三分之一时间）时常（三分之一到三分之二时间）多数时候（多于三分之二时间）总是29b.这对您来说是多严重的问题？请在0（无）/01极为严重）之间圈出符合您感觉的数字012345678910无极

8、为严重30a.在开始排尿前是否有延迟现象？从不偶尔（小于三分之一时间）j时常（三分之一到三分之二时间）f多数时候（多于三分之二时间）总是30b.这对您来说是多严重的问题？请在01无）-IO（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字012345678910无极为严重31a.您是否不得不增加腹压以维持持续排尿？从不偶尔（小于三分之一时间）时常（三分之一到三分之二时间）多数时候（多于三分之二时间）总是31b.这对您来说是多严重的问题？请在0（无）-IO极为严重）之间圈出符合您感觉的数字01234567891（）无极为严重32a.当排尿时您有无排尿断续一次以上现象？从不偶尔（小于三分之一时间）时常（三分之一到三分之二时间）多数时候（多于三分之二时间）总是32b.这对您来说是多严重的问题？请在O（无）/01极为严重）之间圈出符合您感觉的数字01234567891()无极为严重33a.您认为您的尿线是正常偶尔减少时常（三分之一到三分之二时间）多数时候（多于三分之二时间）总是33b.这对您来说是多严重的问题？请在0（无）-10极为严重）之间圈出符合您感觉的数字012345678910无极为严重