出生医学证明首次签发登记表.docx

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1、出生医学证明首次签发登记表分娩信息产妇姓名住院病历号（病案号）新生儿性别出生时间年月日时出生孕周周出生体重克出生身长厘米出生地点省市县（区）医疗机构名称以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。接生人员签字：填表日期：年月日新生儿姓名及其父母相关信息新生儿姓名母亲信息姓名年龄国籍民族住址有效身份证件类别有效身份证件号码父亲信息姓名年龄国籍民族住址有效身份证件类别有效身份证件号码领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。出生医学证明一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字：填表日期：年月日注：1.

2、在首次签发登记表背面粘贴出生医学证明存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。出生医学证明首次签发登记表有关要求说明：（一）出生医学证明首次签发登记表：表中的分娩信息、新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人员签字确认；（二）新生儿父母的有效身份证件：未提供新生儿父亲或母亲信息的，新生儿父亲或母亲须提供本人签字的书面声明，签发机构可在出生医学证明上父亲或母亲信息的相应栏目处填写，

3、片；（三）助产机构外出生新生儿的出生医学证明申领需要提供：新生儿父母有效身份证件、助产机构外出生的出生医学证明首次签发核查表、亲子司法鉴定意见书、符合机构外签发情形的佐证材料。提供单方亲子司法鉴定意见书的，出具出生医学证明时，只打印已鉴定方信息，提供双方亲子司法鉴定意见书的，打印父母双方信息；（四）原分娩机构已停止签发职能的，提供经原分娩机构主要负责人签名和盖机构公章的住院分娩病历复印件，其出生医学证明首次签发登记表“分娩信息”由新生儿出生医院提供。新生儿母亲有效身份证件记载信息与住院分娩登记信息不一致的，应查验新生儿母亲与住院分娩登记为同一人的材料或者亲子司法鉴定意见书。产妇住院分娩时已通过

4、“人证合一涮脸认证的，不予变更新生儿母亲信息。（五）申请打印新生儿父母双方信息，但一方无法现场和网上刷脸确认的，无法到场的父亲或母亲一方近亲属需现场确认，并补充提供以下佐证材料之一：人民法院出具的未提出申请方的限制民事行为能力证明、子女抚养权判决书、无民事行为能力证明、失踪证明、死亡证明，或申请方获得子女抚养权或实际抚养的有效佐证材料（如新生儿社保、医保缴费发票，学杂费缴费发票等）。（六）新生儿父母一方或者双方为外籍人士的,“新生儿姓名”栏可填写中文或英文,也可同时打印中文和英文姓名（英文名在前），中文姓名需用国家通用规范汉字填写（新生儿姓名一经签发原则上不能变更）;“出生日期”采用公历日期，

5、用阿拉伯数字填写；“年龄，栏填写新生儿出生时其父母年龄；其他信息应填写中文；新生儿父亲或母亲为香港、澳门或台湾居民的,在“国籍”栏分别填写“中国（香港）“中国（澳门）”或“中国（台湾）”；未提供民族信息的，“民族”栏可填住址”填写其有效身份证件地址或现地址（中国大陆住址）。出生医学证明首次签发登记表（网上申办专用）分娩信息产妇姓名住院病历号新生儿性别出生时叵年月日时分出生孕周周天出生体重克出生身长厘米出生地点省市县（区）医疗机构名称接生人员姓名：日期：年月日新生儿姓名及其父母相关信息新生儿姓名母亲信息父亲信息姓名：年龄：岁国籍：民族：有效身份证件类别：有效身份证件号码：住址*:姓名：年龄：岁国

6、籍：民族：有效身份证件类别：有效身份证件号码：住址*：实人实名刷脸认证：实人实名刷脸认证：知情告知本表用于出生医学证明网上申办确认，采取网上申办的需电子签名（预约现场领取的在“领证人”处现场签名）。须新生儿母亲发起申办，内容由申办人（刷脸认证）在线填写和确认，请核对信息无误后签字确认。该表电子签字确认与现场申领签名确认具有同等效力，并承担相应法律责任。出生医学证明一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。申请邮寄到家方式领取的，因邮寄过程产生的费用由申领人承担，相关费用由申领人与邮政速递部门进行结算，网上申办一般5个工作日内由当地邮政机构揽件，具体证件查收可在收到发证通知后及时关注邮政官网查询

7、。申办人姓名：日期：年月日领证人签名：有效身份证件类别：有效身份证件号码：与新生儿关系：日期：年月曰存根粘贴位置注:1.签发机构打印此表与存根一并归档保存，粘贴出生医学证明存根等材料。2.*住址请填写居民身份证或户口簿上的住址或现住址。附件3助产机构外出生的出生医学证明首次签发核查表新生儿姓名及父母亲相关信息新生儿姓名性别男女新生儿相片（参照居民身份证数字相片格式）出生年月年月日时分出生地省市县（镇）母亲姓名有效身份证件类别有效身份证件号码父亲姓名有效身份证件类别有效身份证件号码亲子关系声明（新生儿姓名），（性别）是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。由（接生人员签名）接生/处理，因原因，在助产机

8、构外出生。以上情况属实，并对提交有关申请材料真实性负责，承担有关法律责任。母亲签名（按手印）：日期：父亲签名（按手印）：日期：（或监护人签名：有效身份证件号码：日期：）证明人签名：证明人与新生儿关系：日期：相关申请材料1、助产机构外出生的出生医学证明首次签发核查表2、父母亲有效身份证件（留复印件）（非父母申请的要增加监护人证明材料）3、亲子司法鉴定意见书4、其他分娩和接生佐证材料县（区）级卫生健康行政部门意见经审核，1、助产机构内分娩排查无记录有记录：2、预防接种第一针记录情况无记录有记录：3、接生人员调查无法核实调查属实：4、证明人调查无法核实调查属实：审核人员签名：年月日同意签发不同意签发

9、。理由是：负责人签名：单位（盖章）年月日备注粘贴和留存有关存根等材料跨区域助产机构外出生核查表新生儿姓名及父母亲相关信息新生儿姓名性别男女新生儿相片（参照居民身份证数字相片格式）出生年月年月日时分出生地省市县（区）乡（镇）母亲姓名有效身份证件类别有效身份证件号码父亲姓名有效身份证件类别有效身份证件号码相关申请材料1、助产机构外出生的出生医学证明首次签发核查表2、由新生儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”3、亲子司法鉴定意见书新生儿出生地县（区）级卫生健康行政部门意见经审核，1、机构内分娩排查无记录有记录：2、预防接种第一针记录情况无记录有记录：3、接生人员调查无法核实调查属实：4、证明人调查无

10、法核实调查属实：审核人员签名：年月日年月日经调查，认为申请人（新生儿）在我辖区：助产机构外分娩无法核实助产机构外分娩。负责人签名：单位（盖章）年月日备注出生医学证明换发申请表新生儿姓名原出生医学证明编号新生儿性别出生日期年月曰新生儿母亲姓名有效身份证件类型有效身份证件号码新生儿父亲姓名有效身份证件类型有效身份证件号码申请换发原因原证正、副页交回情况正页口，正页和副页口亲子司法鉴定意见书情况无口，有口，编号：领证人需提供和提交的证明材料1经办人意见及签名：年月日2 .科室负责人意见及签名：年月日3 .单位负责人意见及签名：年月日1 .新生儿父母的书面申请O2 .原签发机构提供的签发记录复印件O3

11、 .新生儿父母有效身份证件原件和复印件O4 .领证人有效身份证件原件和复印件O5 .其他领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类型有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。领证人签字：填表日期：年月日换发后出生医学证明存根粘贴处，与原证的正页、副页及相关材料一同保存注：1.填表有关要求参照首次签发要求。2.户口注销后持正页申请换发正、副页的，签发机构核实户口注销情况后换发。出生医学证明补发申请表新生儿姓名原出生医学证明编号新生儿性别出生日期年月日新生儿母亲姓名有效身份证件类型有效身份证件号码新生儿父亲姓名有效身份证件类型有效身份证件号码申请补发原因办

12、理户口登记情况已办理户口登记未办理户口登记领证人需提供和提交的证明材料以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。领证人签字：年月日1,新生儿父母的书面申请（）；2.原首次签发登记表复印件（）；3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（）；4.领证人有效身份证件原件和复印件（）；5.其他领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类型有效身份证件号码原签发机构审批意见：经办人签名：年月日审批意见：科室负责人签名：年月日审批意见：单位负责人签名：年月日补发机构审批意见：经办人签名：年月日审批意见：科室负责人签名：年月日审批意见：单位负责人签名：年月日出生医学证明存根粘贴处注：填

13、表有关要求参照首次签发要求。关于换发/补发出生医学证明的函出生医学证明发证机构：现有我辖区居民（姓名）（公民身份号码：）在办理新生儿（性别，出生日期，出生证编号：/口未入户前遗失）出生登记时，因以下原因暂时无法办理出生登记手续：口姓名用字不在通用规范汉字表内；口非特殊情况姓氏不随父母姓；口出生医学证明遗失（未办理过出生入户手续）口其他确因政策要求，说明如下：请贵单位给予口换发/口补发出生医学证明，口有/口无人户需要请签发口正页、口副页（入户）。户政办证中心（派出所）（盖章）年月曰（联系人:联系电话:出生医学证明签发知情告知书产妇（住院病历号（病案号）：）：您好！出生医学证明是依据中华人民共和国母婴保健法出具的，证明新生儿出生时状态、血亲关系以及申报国籍、户籍取得公民身份的法定医学证明。出生医学证明是“人生第一证”，非常重要！为了维护您和新生儿的合法权益，确保顺利办理新生儿出生医学证明，现将有关情况告知如下：（一）核实身份是医疗机构落实国家打击拐卖人口政策的要求，请您和新生儿父亲配合刷脸身份认证和准确填写核实本人的身份信息，该信息是签发出生医学证明的重要依据。（二）住院期间须需通过“人证合一”设备或登录“粤省事”、“粤健通”等小程序进行实名实人刷脸认证；如果住院期间，您和新生儿父亲提供的身份信息（包括您的